Demência Avançada: Cuidados Paliativos e Decisões no Fim de Vida

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025

Enunciado

Um homem de 88 anos de idade compareceu ao pronto‑socorro, trazido pela esposa, que relatou que o cônjuge possui Alzheimer. Nos últimos meses, evoluiu com piora cognitiva progressiva e diminuição da aceitação oral. O paciente fazia acompanhamento ambulatorial com neurologista, que já havia afirmado a progressão da doença. O paciente é totalmente dependente para executar atividades básicas e, nos últimos meses, ele encontra‑se acamado. Ao exame físico: paciente severamente desidratado; emagrecido; perfusão periférica limítrofe; FC 112; PA 85 x 55 mmHg; glicemia 88; não contactuante; sonolento; e reage apenas a estímulo tátil.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Deve ser procedida intubação orotraqueal, solicitação de tomografia computadorizada de crânio, assim como exames laboratoriais e sondagem nasoenteral para dieta e hidratação.
2. B) Deve‑se conversar com a esposa, entender as diretivas do paciente, expor a ausência de benefício na realização de procedimentos invasivos e tomar uma decisão médica compartilhada com a família. Após a limitação de medidas invasivas, deve‑se realizar a passagem de sonda nasoenteral para dieta, como também realizar a solicitação de exames laboratoriais inicialmente e hidratar o paciente, sempre sem realizar qualquer procedimento que potencialmente possa causar dor ou sofrimento.
3. C) Deve‑se conversar com a esposa, entender as diretivas do paciente, expor a ausência de benefício na realização de procedimentos invasivos e tomar uma decisão médica compartilhada com a família. Nesse momento, o paciente já se encontra nos últimos momentos de vida e, idealmente, não deve‑se realizar infusão de dieta artificial e(ou) tentar reverter as novas intercorrências agudas.
4. D) Deve‑se conversar com a esposa, entender as preferências dela e, posteriormente, assumir a conduta conforme o que a família acreditou ser o mais adequado.
5. E) Deve‑se conversar com a esposa, entender as diretivas do paciente, expor a ausência de benefício na realização de procedimentos invasivos e tomar uma decisão médica compartilhada com a família. Nesse momento, o paciente já se encontra nos últimos momentos de vida e devem‑se, apenas, manter a hidratação, os sintomáticos e a dieta em via alternativa, sem a solicitação de exames, pois são as medidas com benefícios bem estabelecidos (estabelecidos em literatura médica) nessa fase de evolução da doença.

Pérola Clínica

Demência avançada terminal → Foco em conforto, decisão compartilhada, evitar medidas invasivas sem benefício.

Resumo-Chave

Em pacientes com demência avançada em fase terminal, a prioridade é o conforto e a dignidade. Medidas invasivas como intubação ou nutrição artificial não prolongam a vida com qualidade e podem aumentar o sofrimento, sendo contraindicadas. A decisão deve ser compartilhada com a família, respeitando as diretivas antecipadas do paciente.

Contexto Educacional

A demência avançada representa um desafio complexo na prática médica, especialmente na fase final da vida. Nesses estágios, a doença neurodegenerativa leva à dependência total, perda da capacidade de comunicação e disfunção orgânica progressiva. A prevalência de demência aumenta exponencialmente com a idade, e o manejo adequado da terminalidade é crucial para garantir dignidade e conforto ao paciente. O diagnóstico de terminalidade em demência avançada é clínico, baseado na progressão da doença, declínio funcional e presença de sinais de falência orgânica. A fisiopatologia envolve a degeneração neuronal extensa, levando à incapacidade de manter funções vitais. A suspeita deve surgir quando há piora rápida do estado geral, desidratação, hipotensão e reatividade mínima, indicando que o paciente está nos últimos momentos de vida. A conduta mais adequada foca em cuidados paliativos, priorizando o conforto e a qualidade de vida. Isso inclui o manejo da dor e outros sintomas, hidratação oral se aceita, e evitar procedimentos invasivos (intubação, nutrição artificial, exames desnecessários) que não oferecem benefício e podem causar sofrimento. A decisão deve ser compartilhada com a família, respeitando as diretivas antecipadas do paciente e os princípios bioéticos de beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de terminalidade em pacientes com demência avançada?

Sinais incluem piora cognitiva progressiva, dependência total para atividades básicas, acamamento, diminuição da aceitação oral, desidratação severa, hipotensão e reatividade reduzida a estímulos.

Qual o papel das diretivas antecipadas de vontade no manejo da demência terminal?

As diretivas antecipadas de vontade, quando existentes, guiam as decisões médicas. Na ausência delas, a família, em conjunto com a equipe médica, deve tomar decisões compartilhadas que reflitam os valores e desejos prévios do paciente.

Por que a nutrição artificial é contraindicada na fase final da demência?

A nutrição artificial não demonstrou prolongar a vida ou melhorar a qualidade de vida em pacientes com demência avançada terminal. Pode, inclusive, aumentar o risco de complicações como pneumonia aspirativa e desconforto.

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