SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Homem, 62 anos de idade, lúcido e orientado, foi internado há uma semana por semi oclusão intestinal com dores fortes, vômitos e incapacidade de se alimentar. Após biópsia, foi confirmado o diagnóstico de neoplasia de cólon com múltiplas metástases hepáticas e ascite neoplásica. Ao exame físico, encontra-se caquético, ictérico e com distensão abdominal. A equipe de oncologia considera que não há possibilidades de quimioterapia, e a equipe cirúrgica vê impossibilidade de desobstrução por conta das múltiplas aderências evidenciadas na tomografia abdominal e na videolaparoscopia. Há 24 horas o paciente apresenta hipotensão, com redução da diurese e elevação de creatinina, a despeito de infusão endovenosa de solução fisiológica. O paciente expressou previamente o desejo de não se internar em Unidade de Terapia Intensiva. Os familiares solicitam que nenhum novo procedimento invasivo seja realizado. O médico assistente justifica, em prontuário, que não internará em UTI nem fará hemodiálise, pois cabe ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal de enfermidade grave e incurável. Considerando a dor intensa do paciente, indique a droga mais adequada e disponível para analgesia, segundo a OMS e o Ministério da Saúde, especificando a via e a forma de administração.
Dor intensa em terminalidade + via oral inviável → Morfina SC ou IV.
Em pacientes terminais com dor intensa e obstrução intestinal, a morfina por via parenteral (subcutânea ou intravenosa) é o padrão-ouro para controle álgico.
O manejo da dor em pacientes oncológicos terminais exige uma compreensão profunda da escada analgésica da OMS e das limitações clínicas impostas pela progressão da doença. No cenário de obstrução intestinal e caquexia, a absorção enteral é errática ou nula, tornando as vias parenterais indispensáveis. A morfina permanece como o fármaco de escolha devido à sua eficácia, facilidade de titulação e disponibilidade. Além da dor física, o cuidado paliativo aborda o sofrimento psicossocial e espiritual, integrando a família no processo de decisão e garantindo a dignidade no fim da vida. A recusa de medidas invasivas como UTI e hemodiálise em casos de prognóstico reservado é uma prática ética que prioriza a qualidade de vida remanescente sobre a quantidade de tempo em sofrimento.
Quando a via oral está comprometida, como em casos de obstrução intestinal, vômitos incoercíveis ou rebaixamento do nível de consciência, a via subcutânea (hipodermóclise) é frequentemente a preferida em cuidados paliativos. Ela é menos invasiva que a via intravenosa, permite a administração de diversos fármacos (incluindo morfina e midazolam) e pode ser mantida em ambiente domiciliar ou hospitalar com baixo risco de complicações infecciosas ou flebite.
Para pacientes com dor intensa não controlada por analgésicos comuns, inicia-se a morfina em doses baixas (ex: 2,5 a 5mg SC ou IV) com intervalos curtos para resgate (a cada 1-4 horas, conforme a necessidade). A dose total das 24 horas deve ser monitorada para ajuste da dose basal subsequente. O objetivo é atingir o conforto respiratório e álgico, monitorando efeitos colaterais como sedação excessiva e depressão respiratória.
A limitação de suporte em pacientes terminais baseia-se nos princípios de beneficência e não-maleficência, evitando a distanásia (prolongamento inútil do sofrimento). O Código de Ética Médica brasileiro permite que o médico suspenda tratamentos fúteis que não trazem benefício real ao paciente incurável, desde que garanta todos os cuidados paliativos necessários para o alívio dos sintomas, respeitando a autonomia do paciente.
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