Santa Casa de Alfenas - Casa de Caridade (MG) — Prova 2015
Uma mulher de 55 anos, previamente hígida, apresentou crise convulsiva há 20 minutos, presenciada por familiares. Na admissão, apresenta-se inconsciente, respirando espontaneamente, com roncos e sialorreia, PA = 240 x 150 mmHg, hemiparesia direita grau II, com sinal de Babinski do mesmo lado, sem rigidez nucal, pupilas anisocóricas (E maior que D), com desvio da cabeça e olhar para a esquerda. Glicemia capilar = 160 mg\dl; ritmo sinusal ao ECG. Tomografia computadorizada de crânio sem evidencia de hemorragia ou hipodensidade cerebral evidente. A conduta correta neste momento é:
Crise hipertensiva + déficit focal + TC normal = reduzir PA (PAS < 185, PAD < 110) + antiagregação (se AVE isquêmico).
Em um paciente com crise hipertensiva grave e déficit neurológico focal, mesmo com TC de crânio inicial sem evidência de hemorragia ou hipodensidade isquêmica evidente, a prioridade é o controle rigoroso da pressão arterial. A redução da PAS para valores < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg é crucial para considerar terapias como a trombólise ou, na ausência desta, iniciar antiagregação plaquetária para um provável AVE isquêmico.
O manejo do Acidente Vascular Encefálico (AVE) agudo é uma das situações mais desafiadoras e tempo-dependentes na medicina de emergência. A diferenciação rápida entre AVE isquêmico e hemorrágico é fundamental, sendo a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste o exame de imagem inicial de escolha. No entanto, é importante lembrar que a TC pode ser normal nas primeiras horas de um AVE isquêmico, o que não exclui o diagnóstico. Em pacientes com crise hipertensiva grave e sintomas neurológicos focais, a prioridade é o controle da pressão arterial. Para o AVE isquêmico, se o paciente for candidato à trombólise, a pressão arterial sistólica (PAS) deve ser mantida abaixo de 185 mmHg e a diastólica (PAD) abaixo de 110 mmHg. Se não for candidato à trombólise, a PAS pode ser tolerada até 220 mmHg e a PAD até 120 mmHg, para garantir a perfusão da área de penumbra isquêmica. A conduta inclui a administração de anti-hipertensivos parenterais de ação rápida e curta duração para um controle preciso. Após o controle pressórico e a exclusão de hemorragia, a antiagregação plaquetária (com aspirina) é geralmente iniciada para pacientes com AVE isquêmico que não receberão trombólise ou 24 horas após a trombólise, visando prevenir a progressão do trombo e novos eventos. O residente deve estar apto a tomar decisões rápidas e baseadas em evidências nesse cenário crítico.
O controle da pressão arterial é crucial para evitar a progressão da lesão isquêmica e para permitir a administração segura de terapias de reperfusão, como a trombólise, que exige níveis pressóricos específicos (<185/110 mmHg).
A TC pode não mostrar alterações isquêmicas evidentes nas primeiras 3-6 horas após o início dos sintomas, pois as alterações de densidade no parênquima cerebral levam tempo para se desenvolver. Sua principal função inicial é excluir hemorragia.
A antiagregação plaquetária (geralmente com aspirina) é indicada para pacientes com AVE isquêmico que não são candidatos à trombólise ou após 24 horas da trombólise, para prevenir eventos isquêmicos recorrentes.
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