UESPI - Universidade Estadual do Piauí — Prova 2020
Lactente, oito meses, previamente hígido, é levado à emergência com história de febre há 36 horas e episódio de crise convulsiva tônico-clônica com duração de cinco minutos. Responsável nega episódios anteriores. Exame físico: febril e sonolento, porém facilmente desertável, sem sinais de irritação meníngea. Hiperemia de orofaringe. Restante do exame sem alterações. A abordagem imediata é realizar:
Lactente <12m com primeira crise convulsiva febril complexa (duração >5min, pós-ictal prolongado) → Punção lombar para excluir meningite.
Em lactentes menores de 12 meses com primeira crise convulsiva febril, especialmente se a crise for complexa (duração >5 minutos, focal, ou com período pós-ictal prolongado como sonolência), a punção lombar é mandatória para descartar meningite ou encefalite, mesmo na ausência de sinais clássicos de irritação meníngea, que podem ser sutis nessa faixa etária.
A crise convulsiva febril é a convulsão mais comum na infância, afetando crianças entre 6 meses e 5 anos de idade, associada à febre sem evidência de infecção intracraniana ou causa definida. No entanto, a abordagem diagnóstica e terapêutica varia significativamente dependendo da idade da criança e das características da crise. Em lactentes menores de 12 meses, a apresentação de uma primeira crise convulsiva febril, especialmente se for complexa (duração > 5 minutos, focal, ou com período pós-ictal prolongado como sonolência), levanta uma preocupação maior para infecções do sistema nervoso central, como meningite ou encefalite. A fisiopatologia da crise convulsiva febril simples é geralmente benigna e autolimitada, mas em lactentes jovens, a imaturidade do sistema imunológico e as manifestações atípicas de infecções graves tornam o diagnóstico mais desafiador. Sinais clássicos de irritação meníngea, como rigidez de nuca, podem estar ausentes ou serem difíceis de interpretar. Portanto, a punção lombar (PL) é um procedimento diagnóstico essencial para descartar meningite bacteriana ou viral, que, se não tratada precocemente, pode levar a sequelas neurológicas graves ou óbito. Para o residente, é fundamental dominar as indicações de punção lombar em crianças febris com convulsão. Além da idade (<12 meses), outros fatores que aumentam a suspeita e justificam a PL incluem: crise convulsiva febril complexa, estado pós-ictal prolongado, sinais de infecção sistêmica grave, história de vacinação incompleta para Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae, ou qualquer dúvida clínica sobre a benignidade do quadro. A decisão de realizar a PL deve ser individualizada, mas a cautela é sempre recomendada em lactentes pequenos.
Uma crise convulsiva febril é complexa se durar mais de 15 minutos, for focal (afetando apenas uma parte do corpo), ou se ocorrer mais de uma vez em 24 horas. A sonolência pós-ictal prolongada também pode ser um indicativo de complexidade ou de uma condição subjacente mais grave.
A punção lombar é indicada em lactentes, especialmente menores de 12 meses, com crise convulsiva febril complexa ou atípica, para descartar meningite bacteriana ou viral. Nessa faixa etária, os sinais clássicos de irritação meníngea podem estar ausentes ou serem inespecíficos, tornando a PL crucial para um diagnóstico precoce.
Os principais diagnósticos diferenciais incluem meningite, encefalite, sepse, distúrbios metabólicos (como hipoglicemia ou desequilíbrio eletrolítico), intoxicações e, mais raramente, epilepsia com febre como gatilho. A avaliação clínica e exames complementares ajudam a diferenciar essas condições.
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