MedEvo Simulado — Prova 2025
Sra. Helena, 68 anos, comparece ao pronto-socorro com queixa de dor intensa, edema e rubor no hálux direito, de início súbito há aproximadamente 24 horas. Nega trauma. Refere que a dor é "a pior que já sentiu" e a impede de apoiar o pé no chão. Sua história clínica inclui hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, e doença renal crônica estágio 3a (Taxa de Filtração Glomerular estimada de 48 mL/min/1.73m²), além de uma história pregressa de úlcera gástrica há 5 anos tratada clinicamente. Faz uso regular de losartana, hidroclorotiazida, metformina e sinvastatina. Ao exame físico, apresenta hálux direito com sinais flogísticos marcantes: calor, rubor, edema e dor intensa à palpação e movimentação, sem sinais de celulite ou febre. Exames laboratoriais de entrada mostram leucocitose de 8.500/mm³ (70% neutrófilos), Proteína C Reativa (PCR) de 45 mg/L (valor de referência < 5 mg/L), creatinina sérica de 1.6 mg/dL (basal de 1.4 mg/dL) e ácido úrico de 8.2 mg/dL. Considerando o quadro clínico e as comorbidades da paciente, qual a conduta terapêutica MAIS ADEQUADA para o tratamento da crise aguda de gota?
Crise aguda de gota em paciente com DRC e úlcera gástrica → Corticosteroides sistêmicos (Prednisona) são a escolha mais segura.
A paciente apresenta uma crise aguda de gota com comorbidades importantes como doença renal crônica (DRC estágio 3a) e história de úlcera gástrica. Nesses casos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são contraindicados devido ao risco de piora da função renal e sangramento gastrointestinal. A colchicina também deve ser usada com cautela ou evitada na DRC. Corticosteroides sistêmicos, como a prednisona, tornam-se a opção mais segura e eficaz para controlar a inflamação aguda.
A gota é uma doença inflamatória causada pela deposição de cristais de monourato de sódio em articulações e tecidos moles, resultante da hiperuricemia. As crises agudas de gota são caracterizadas por dor intensa, edema, rubor e calor, frequentemente afetando o hálux (podagra). É uma condição comum, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades como hipertensão, diabetes, dislipidemia e doença renal crônica, sendo um desafio diagnóstico e terapêutico para residentes. A fisiopatologia da crise aguda envolve a fagocitose dos cristais de urato por macrófagos e neutrófilos, liberando mediadores inflamatórios que causam a intensa resposta inflamatória. O diagnóstico é clínico, mas a confirmação definitiva é pela identificação dos cristais no líquido sinovial. No caso da Sra. Helena, a apresentação clássica e a hiperuricemia corroboram o diagnóstico. No entanto, suas comorbidades (DRC estágio 3a e úlcera gástrica pregressa) limitam as opções terapêuticas. A hidroclorotiazida, que ela usa, pode contribuir para a hiperuricemia. Para o tratamento da crise aguda de gota, as opções primárias são AINEs, colchicina e corticosteroides. No entanto, AINEs são contraindicados na DRC e úlcera gástrica devido ao risco de nefrotoxicidade e sangramento gastrointestinal. A colchicina, embora eficaz, tem sua dose limitada ou é contraindicada na DRC devido ao risco de toxicidade. Assim, os corticosteroides sistêmicos, como a prednisona, tornam-se a escolha mais segura e eficaz para controlar a inflamação aguda nesses pacientes, com um desmame rápido após a melhora dos sintomas. O alopurinol, um hipouricemiante, não deve ser iniciado durante a crise aguda.
AINEs são contraindicados em pacientes com doença renal crônica avançada, insuficiência cardíaca descompensada, história de úlcera péptica ativa ou sangramento gastrointestinal recente, e em uso de anticoagulantes, devido ao risco de nefrotoxicidade e sangramento.
A colchicina é metabolizada e excretada pelos rins e fígado. Em pacientes com DRC, a depuração da colchicina é reduzida, aumentando o risco de toxicidade (gastrointestinal, neuromuscular, mielossupressão), exigindo ajuste de dose ou contraindicação em estágios avançados.
O alopurinol é um medicamento para redução do ácido úrico e não para a crise aguda. Deve ser iniciado após a resolução da crise aguda de gota, geralmente 2-4 semanas depois, e nunca durante a crise, pois pode prolongá-la ou desencadear uma nova.
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