SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2022
Um homem de 60 anos com história de insuficiência adrenal, tratado com hidrocortisona e fludrocortisona 0,05 mg cinco vezes por semana, hipertensão arterial tratada com clortalidona e depressão tratada com citalopram, apresenta-se ao pronto-socorro com vômitos e tontura do tipo “escurecimento da visão”. Vinha tendo taquicardia ortostática, sódio sérico de 125 mEq/l (normal: 136-145), cálcio sérico de 12,5 mEq/l (normal: 9-10,5) e uma creatinina sérica de 1,4 mg/dl (normal: 0,6-1,1). No estudo da urina nota-se uma osmolaridade urinária de 830 mOsm/kg e indetectável concentração de sódio, na radiografia de tórax apresenta um nódulo pulmonar de 1,2 cm. Além de suspender a clortalidona e iniciar uma dose adicional de glicocorticoide, qual dos seguintes passos seriam mais apropriados no manejo inicial desse caso?
Insuficiência adrenal + vômitos/tontura + hiponatremia + hipercalcemia + desidratação → Crise adrenal + hipovolemia. Iniciar SF 0,9% IV e glicocorticoide.
O paciente apresenta sinais de crise adrenal (vômitos, tontura, taquicardia ortostática) agravada por hiponatremia e hipercalcemia. A hiponatremia com osmolaridade urinária alta e sódio urinário indetectável, junto à desidratação e hipotensão ortostática, sugere hiponatremia hipovolêmica. A clortalidona contribui para a hiponatremia. A conduta inicial mais apropriada é a reposição volêmica agressiva com soro fisiológico 0,9% para corrigir a hipovolemia e a hiponatremia, além de aumentar a excreção de cálcio.
Este caso apresenta um cenário complexo de crise adrenal em um paciente com insuficiência adrenal conhecida, agravada por hiponatremia, hipercalcemia e desidratação. A crise adrenal é uma emergência médica caracterizada por hipotensão, choque, náuseas, vômitos, dor abdominal e alterações do estado mental, frequentemente precipitada por estresse (como uma infecção, embora não evidente aqui, ou desidratação). A hiponatremia e a hipercalcemia são achados comuns na insuficiência adrenal. A fisiopatologia envolve a deficiência de cortisol e aldosterona. A deficiência de cortisol leva à instabilidade hemodinâmica e à incapacidade de responder ao estresse. A deficiência de aldosterona causa perda renal de sódio e retenção de potássio, contribuindo para a hiponatremia hipovolêmica e, em alguns casos, hipercalcemia devido à hemoconcentração e aumento da reabsorção tubular de cálcio. A clortalidona, um diurético tiazídico, exacerba a hiponatremia ao prejudicar a diluição urinária. O manejo inicial é crítico e deve focar na estabilização hemodinâmica e na reposição hormonal. A administração de glicocorticoides em dose de estresse é essencial. No entanto, a prioridade imediata para um paciente com sinais de hipovolemia (taquicardia ortostática, tontura, PA baixa) e hiponatremia hipovolêmica é a reposição volêmica agressiva com soro fisiológico 0,9% intravenoso. Isso não só corrige a hipovolemia e a hiponatremia, mas também ajuda a promover a excreção renal de cálcio, tratando a hipercalcemia. A internação e monitorização são indispensáveis.
A reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% é crucial para corrigir a hipovolemia e a hipotensão ortostática, estabilizar o paciente e, ao mesmo tempo, iniciar a correção da hiponatremia e promover a excreção renal de cálcio, combatendo a hipercalcemia.
A clortalidona, um diurético tiazídico, pode causar hiponatremia ao inibir a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal, levando a uma perda de sódio maior que a de água, especialmente em pacientes com depleção de volume ou insuficiência adrenal.
A insuficiência adrenal pode causar hipercalcemia devido à diminuição da excreção renal de cálcio, aumento da reabsorção óssea e hemoconcentração. A correção da hipovolemia e a reposição de glicocorticoides geralmente ajudam a normalizar os níveis de cálcio.
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