UFT - Universidade Federal do Tocantins — Prova 2021
Paciente de 38 anos, feminino, é trazida à sala de emergência com hipotensão e coma. Apresenta-se com glicemia de 60 mg/dL, sódio de 120 mEq/L( VR = 135 - 145 ) e potássio de 4,4 mEq/L ( VR = 3,5 - 5,1 ). Há dois anos o paciente desenvolveu galactorreia e amenorreia e foi submetida a cirurgia e irradiação hipofisária para tratamento de adenoma hipofisário não funcionante. Cerca de 15 dias antes de a paciente apresentar-se com o quadro atual, ela iniciara o tratamento com L-tiroxina (200 mcg/dia), uma vez que a avaliação laboratorial mostrara níveis baixos de TSH e T4 Livre. Diante deste quadro, qual a terapêutica mais apropriada para a paciente neste momento?
Crise adrenal: hipotensão, hipoglicemia, hiponatremia em paciente com insuficiência adrenal (secundária/primária) → Hidrocortisona IV + fluidos.
A paciente apresenta um quadro de crise adrenal aguda, precipitada pelo início da L-tiroxina sem cobertura de glicocorticoide em um contexto de insuficiência adrenal secundária (pós-cirurgia e irradiação hipofisária). A L-tiroxina aumenta o metabolismo e a demanda por cortisol, desmascarando a deficiência. O tratamento imediato é a reposição de glicocorticoides (Hidrocortisona IV) e fluidos para corrigir a hipotensão e distúrbios eletrolíticos.
A crise adrenal aguda é uma emergência endócrina com alta morbimortalidade se não for prontamente reconhecida e tratada. Para o residente, é crucial estar atento a pacientes com histórico de doenças hipofisárias ou adrenais, especialmente aqueles que apresentam hipotensão, hipoglicemia e hiponatremia. O caso clínico ilustra uma situação clássica de crise adrenal precipitada em um paciente com insuficiência adrenal secundária (pós-tratamento de adenoma hipofisário) que iniciou L-tiroxina sem cobertura de glicocorticoides. A fisiopatologia envolve a deficiência aguda de cortisol, que é essencial para manter a homeostase cardiovascular, metabólica e hidroeletrolítica. A L-tiroxina, ao acelerar o metabolismo, aumenta a necessidade de cortisol, expondo a insuficiência adrenal latente. O diagnóstico é clínico, mas exames laboratoriais confirmam os distúrbios eletrolíticos e a hipoglicemia. A dosagem de cortisol e ACTH pode ser coletada, mas o tratamento não deve ser atrasado. O tratamento da crise adrenal é uma emergência e deve ser iniciado imediatamente. Consiste na administração de altas doses de hidrocortisona intravenosa (geralmente 100 mg IV a cada 6-8 horas) para repor o glicocorticoide deficiente, e reposição volêmica agressiva com solução fisiológica a 0,9% para combater a hipotensão e corrigir a hiponatremia. A correção da hipoglicemia com glicose IV também é fundamental. A falha em administrar glicocorticoides rapidamente pode levar a um desfecho fatal.
A crise adrenal aguda é uma emergência médica caracterizada por hipotensão refratária, choque, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia (na insuficiência primária), dor abdominal, náuseas, vômitos, fadiga extrema e alteração do nível de consciência, podendo evoluir para coma.
Em pacientes com hipopituitarismo, pode haver insuficiência adrenal secundária devido à deficiência de ACTH. O início da L-tiroxina aumenta o metabolismo e, consequentemente, a demanda tecidual por cortisol. Se o paciente não estiver recebendo reposição adequada de glicocorticoides, essa demanda aumentada pode desmascarar ou agravar a insuficiência adrenal, precipitando uma crise.
A conduta inicial mais apropriada é a administração imediata de hidrocortisona intravenosa (100 mg IV a cada 6-8 horas), associada à reposição volêmica agressiva com solução fisiológica a 0,9% para corrigir a hipotensão e a hiponatremia. O tratamento da hipoglicemia também é fundamental.
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