UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Um menino de seis anos de idade tem diagnóstico de abscesso periamigdaliano firmado há cinco dias, quando iniciou o uso de clavulanato de amoxicilina, sendo submetido à drenagem cirúrgica do abscesso periamigdaliano há 72 horas. Desde esse dia, houve regressão da febre e melhora da aceitação da alimentação até 24 horas atrás, quando surgiram astenia intensa e hipotensão postural. O exame físico mostra: PA = 80 x 50 mmHg; FC = 128 bpm; FR = 28 irpm; sem tiragem; SatO2 = 98% e acentuada adinamia. Na anamnese são relatados episódios recorrentes de taquidispneia e sibilância, tendo sido diagnosticada asma desde os três anos de idade, e o último episódio de crise ocorreu há 45 dias, exigindo hospitalização por cinco dias, durante os quais foi medicado com metilprednisolona IV e salbutamol inalatório. Recebeu alta hospitalar com prescrição de prednisolona oral e salbutamol inalatório por mais cinco dias. A mãe do paciente refere que, por conta própria, manteve o uso de prednisolona por via oral até o início do quadro atual. O nível plasmático de cortisol, após a administração intravenosa de 0,5 mcg de ACTH, foi de 8 mcg/dl. Nesse caso, o tratamento medicamentoso imediato deve ser:
Crise adrenal em paciente com uso crônico de corticoide e estresse agudo → suspeitar insuficiência adrenal secundária → tratar com hidrocortisona IV.
Pacientes em uso prolongado de corticoides orais ou sistêmicos podem desenvolver supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA). Em situações de estresse agudo (como cirurgia ou infecção), a incapacidade das adrenais de produzir cortisol suficiente pode precipitar uma crise adrenal, que é uma emergência médica.
A insuficiência adrenal secundária é uma condição em que a glândula adrenal não produz cortisol suficiente devido à deficiência de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) pela hipófise. Uma das causas mais comuns é a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) pelo uso prolongado de corticoides exógenos, como prednisolona ou metilprednisolona, frequentemente utilizados em doenças inflamatórias como a asma. Em situações de estresse fisiológico agudo, como infecções graves (abscesso periamigdaliano) ou cirurgias, pacientes com supressão do eixo HPA são incapazes de aumentar a produção de cortisol endógeno, o que pode precipitar uma crise adrenal. Esta é uma emergência médica caracterizada por hipotensão, choque, astenia profunda, náuseas e vômitos, podendo ser fatal se não tratada prontamente. O diagnóstico é clínico, com suporte laboratorial (cortisol baixo, ACTH baixo). O teste de estímulo com ACTH (Synacthen) pode confirmar a insuficiência adrenal. O tratamento imediato da crise adrenal é a administração de hidrocortisona intravenosa em doses de estresse, que possui atividade glicocorticoide e mineralocorticoide suficiente para a fase aguda. A fludrocortisona, um mineralocorticoide puro, geralmente não é necessária na insuficiência adrenal secundária, pois a produção de aldosterona é geralmente preservada.
Os sinais e sintomas incluem hipotensão, choque, astenia intensa, náuseas, vômitos, dor abdominal, hipoglicemia, hiponatremia e hipercalemia. Pode haver febre e desidratação.
O uso prolongado de corticoides exógenos suprime a produção endógena de ACTH pela hipófise, levando à atrofia das glândulas adrenais e à incapacidade de produzir cortisol em resposta ao estresse, resultando em insuficiência adrenal secundária.
O tratamento imediato consiste na administração de hidrocortisona intravenosa em altas doses (estresse), reposição volêmica agressiva com soro fisiológico 0,9% e correção de distúrbios eletrolíticos e glicêmicos. A fludrocortisona (mineralocorticoide) não é necessária inicialmente na insuficiência adrenal secundária, pois a aldosterona geralmente é preservada.
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