Crise Adrenal Pós-Operatória: Diagnóstico e Manejo Urgente

HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2024

Enunciado

Mulher, 30 anos, asmática, em uso de corticoide com beta agonista inalatórios e prednisona 20mg/d há 3 meses. Interna para a realização de mamoplastia eletiva. Após boa evolução clínica imediata é mantida com medicações sintomáticas. Depois de 24 horas é transferida a unidade de terapia intensiva (UTI) por hipotensão grave, não responsiva ao volume e hipoglicemia grave. Ao exame encontra-se sonolenta, porém corada, eupneica e em regular estado geral, abdômen flácido, sem sinais clínicos de peritonismo com ruídos hidroaéreos presentes. Sem sinais externos de sangramento. Não há relato de febre nos controles de dados vitais. Assinale o diagnóstico provável e a melhor conduta:

Alternativas

1. A) Trata-se de deficiência mineralocorticoide por supressão adrenal em paciente com uso crônico de corticoide. Pode apresentar alteração na concentração sérica de sódio e potássio e deve ser tratada com reposição de corticosteroides.
2. B) Trata-se de choque hemorrágico, devendo-se comunicar a equipe cirúrgica para intervenção imediata.
3. C) Trata-se de complicação pelo jejum prolongado, evoluindo com hipoglicemia e hipovolemia. A reposição de cristaloides e glicose é suficiente para reversão do quadro.
4. D) Trata-se de provável infarto agudo do miocárdio em pós-operatório, angioplastia primária é mandatória.
5. E) Trata-se de choque séptico pulmonar. Início imediato de antibioticoterapia e medidas de suporte.

Pérola Clínica

Uso crônico de corticoide + cirurgia + hipotensão refratária + hipoglicemia → Crise Adrenal.

Resumo-Chave

Pacientes em uso crônico de corticosteroides têm supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Em situações de estresse (como cirurgia), a incapacidade de produzir cortisol endógeno leva à crise adrenal, manifestada por hipotensão refratária, hipoglicemia e, por vezes, distúrbios eletrolíticos. A conduta é reposição imediata de glicocorticoides.

Contexto Educacional

A crise adrenal é uma emergência médica grave que pode ser fatal se não reconhecida e tratada prontamente. É particularmente relevante em pacientes com insuficiência adrenal pré-existente ou naqueles em uso crônico de corticosteroides, que desenvolvem supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). Em situações de estresse fisiológico, como cirurgias, infecções ou traumas, a demanda por cortisol aumenta drasticamente. Se a glândula adrenal não consegue produzir cortisol suficiente, o paciente pode evoluir para choque. O quadro clínico da crise adrenal é caracterizado por hipotensão refratária à reposição volêmica, hipoglicemia, náuseas, vômitos, dor abdominal e fadiga intensa. A ausência de febre e sinais de infecção, como no caso da questão, direciona para a etiologia endócrina. A prednisona, mesmo em doses moderadas como 20mg/dia por 3 meses, é suficiente para causar supressão adrenal significativa. A deficiência de mineralocorticoides, embora mais comum na insuficiência adrenal primária, pode ocorrer na secundária em menor grau ou em associação com a deficiência de glicocorticoides, levando a distúrbios eletrolíticos como hiponatremia e hipercalemia. O tratamento da crise adrenal é uma emergência e não deve ser postergado pela espera de exames confirmatórios. Consiste na administração imediata de glicocorticoides intravenosos (geralmente hidrocortisona), reposição volêmica agressiva com soro fisiológico e correção da hipoglicemia. A prevenção é fundamental, com a administração de doses de estresse de glicocorticoides no perioperatório de pacientes em risco. O reconhecimento rápido e a intervenção adequada são cruciais para a sobrevida do paciente e são conhecimentos essenciais para residentes.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais e sintomas de uma crise adrenal?

Os principais sinais incluem hipotensão grave e refratária a fluidos, hipoglicemia, náuseas, vômitos, dor abdominal, fadiga extrema e, em casos de deficiência mineralocorticoide, hiponatremia e hipercalemia.

Qual a conduta inicial em caso de suspeita de crise adrenal?

A conduta inicial é a reposição imediata de glicocorticoides (ex: hidrocortisona IV), associada à reposição volêmica com soro fisiológico e correção da hipoglicemia com glicose. Não se deve esperar a confirmação laboratorial para iniciar o tratamento.

Por que pacientes em uso crônico de corticoides são mais suscetíveis à crise adrenal?

O uso crônico de corticoides exógenos suprime a produção endógena de cortisol pelas glândulas adrenais. Em situações de estresse fisiológico (como cirurgia, infecção), a glândula não consegue aumentar a produção de cortisol para atender à demanda, resultando em insuficiência adrenal.

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