HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2021
Homem, 70 anos de idade, com antecedente de tuberculose tratada há 34 anos, dá entrada na Sala de Emergência com rebaixamento do nível de consciência e hipotensão. Acompanhante refere que o paciente foi submetido a ureterolitoripsia há dois dias, sem intercorrências. Feita tomografia de abdome, que excluiu sangramento intra-abdominal ou outras complicações pós-operatórias. Exames laboratoriais: Na 128 mEq/L; K 5,2 mEq/L; Cl 96 mEq/L; ureia 44 mg/dL; creatinina 0,89 mg/dL; gasometria venosa: pH 7,29 - HCO₃ 18 mEq/L -pCO₂ 35 mmHg. Após as medidas iniciais tomadas na Sala de Emergência, o paciente mantém pressão arterial = 82 x 44 mmHg, não responsivo à expansão volêmica e ao uso de noradrenalina endovenosa. Quais as medidas farmacológicas a serem realizadas neste momento e na alta hospitalar do paciente?
Choque refratário a fluidos e noradrenalina + hiponatremia/hipercalemia + acidose → Suspeitar crise adrenal; tratar com hidrocortisona IV.
O paciente apresenta sinais de crise adrenal (hipotensão refratária, hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica) precipitada por estresse cirúrgico. A terapia de resgate imediata é hidrocortisona IV, seguida de reposição oral com glicocorticoide (prednisona) e mineralocorticoide (fludrocortisona) para alta.
A crise adrenal aguda é uma emergência endócrina grave, caracterizada por uma deficiência súbita e severa de cortisol, que pode ser precipitada por estresse (como cirurgia, infecção, trauma) em pacientes com insuficiência adrenal pré-existente ou não diagnosticada. O paciente do caso, com histórico de tuberculose (que pode causar insuficiência adrenal primária) e submetido a cirurgia, apresenta um quadro clássico de choque refratário a fluidos e noradrenalina, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica, todos sugestivos de crise adrenal. O tratamento imediato da crise adrenal é crucial e consiste em reposição volêmica agressiva com soro fisiológico e administração de glicocorticoides intravenosos em altas doses. A hidrocortisona é a droga de escolha devido à sua rápida ação e por possuir atividade glicocorticoide e mineralocorticoide. A dose inicial é geralmente 100 mg IV, seguida de 50-100 mg a cada 6-8 horas. Após a estabilização do paciente e na alta hospitalar, a terapia de reposição hormonal deve ser mantida com glicocorticoides orais (como prednisona) e, se houver deficiência de mineralocorticoides (comum na insuficiência adrenal primária, mas também pode ocorrer na secundária prolongada ou grave), fludrocortisona oral. A prednisona repõe o cortisol, enquanto a fludrocortisona repõe a aldosterona, essencial para o controle hidroeletrolítico. O acompanhamento ambulatorial é fundamental para ajuste das doses e educação do paciente sobre a doença.
Os sinais incluem hipotensão refratária a fluidos e vasopressores, rebaixamento do nível de consciência, dor abdominal, náuseas/vômitos, hipoglicemia, hiponatremia e hipercalemia.
A hidrocortisona é um glicocorticoide com atividade mineralocorticoide, sendo a escolha ideal para o tratamento inicial da crise adrenal devido ao seu rápido início de ação e capacidade de repor tanto o cortisol quanto a aldosterona.
A fludrocortisona é um mineralocorticoide puro, essencial para a reposição da aldosterona na insuficiência adrenal primária ou em alguns casos de secundária, ajudando a manter o equilíbrio hidroeletrolítico e a pressão arterial a longo prazo.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo