HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2025
Atenção: Considere o caso clínico abaixo para responder à questão.Homem, 36 anos de idade, comparece à unidade de emergência com queixa de cefaleia holocraniana em peso há duas semanas. Relata que, no início, a dor era de leve intensidade (3/10), estando associada a astenia e febre (38,2°C). Nos últimos três dias, a intensidade da dor piorou, sendo de moderada intensidade no momento. Neste mesmo período, também passou a apresentar fotofobia, rigidez no pescoço, turvação visual e teve dois episódios de vômitos. Tem história de HIV há 10 anos, fazendo uso irregular da terapia antirretroviral. Ao exame, estava sonolento e desorientado, com temperatura de 38,6 ºC e redução de acuidade visual, predominantemente à direita. A tomografia de crânio obtida após a admissão pode sr vista na imagem a seguir:\n\nO resultado do exame do LCR pode ser visto na tabela e na imagem da microscopia a seguir.\n\nA conduta terapêutica que deve ser adotada neste momento é:
HIV + Cefaleia subaguda + Tinta da China (+) = Anfotericina B Lipossomal.
A neurocriptococose é uma infecção oportunista grave em pacientes com AIDS e CD4 baixo, exigindo tratamento imediato com antifúngicos sistêmicos e manejo da pressão intracraniana.
A neurocriptococose, causada pelo complexo Cryptococcus neoformans/gattii, é a principal causa de meningite em pacientes com HIV avançado. O quadro clínico costuma ser subagudo, com cefaleia, febre e sinais meníngeos que podem ser discretos. O diagnóstico é confirmado pela visualização do fungo na coloração com Tinta da China (Nanquim), detecção do antígeno criptocócico (CrAg) ou cultura. A gravidade da doença exige internação para administração de antifúngicos venosos e monitorização rigorosa da pressão intracraniana e função renal.
O esquema de indução padrão-ouro envolve a combinação de Anfotericina B (preferencialmente lipossomal para reduzir nefrotoxicidade) associada à Flucitosina por pelo menos 2 semanas. No Brasil, devido à indisponibilidade frequente de Flucitosina, utiliza-se frequentemente Anfotericina B isolada ou associada ao Fluconazol em doses altas. Após a fase de indução, segue-se a fase de consolidação com Fluconazol (400-800mg/dia) por 8 semanas e, posteriormente, a fase de manutenção/profilaxia secundária.
A hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação frequente e letal da neurocriptococose. Deve-se realizar a medida da pressão de abertura na punção lombar inicial. Se a pressão estiver > 20-25 cmH2O, punções lombares de alívio diárias são indicadas até a estabilização da pressão. O uso de corticoides, manitol ou acetazolamida não é recomendado para o controle da HIC nesta patologia, sendo a drenagem liquórica (repetida ou por derivação) a conduta correta.
O início da Terapia Antirretroviral (TARV) deve ser postergado em pacientes com meningite criptocócica para evitar a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS) no sistema nervoso central, que pode ser fatal. As diretrizes recomendam aguardar entre 4 a 6 semanas após o início do tratamento antifúngico para introduzir os antirretrovirais, garantindo que a carga fúngica no LCR já tenha sido significativamente reduzida.
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