INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 25 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitido na emergência com quadro de insuficiência respiratória aguda, agitação psicomotora e cianose central e periférica. Apresenta várias lesões de face, com afundamento maxilar, perda dos dentes e sangramento local importante. Qual o procedimento imediato para estabelecer uma via aérea para esse paciente?
Trauma de face grave + sangramento + falha na ventilação → Cricotireoidotomia imediata.
Em pacientes com trauma maxilofacial extenso e sangramento profuso que impede a visualização da glote, a cricotireoidotomia é a via aérea definitiva de escolha imediata.
O manejo da via aérea no trauma é a prioridade 'A' do ABCDE. Em cenários de trauma de face com afundamento maxilar e sangramento profuso, a anatomia normal é perdida, tornando a intubação orotraqueal extremamente difícil ou impossível. A presença de sangue e debris dentários impede a visualização das cordas vocais, mesmo com dispositivos de vídeo. A cricotireoidotomia cirúrgica estabelece uma via aérea definitiva abaixo do nível da obstrução ou do trauma facial. É um procedimento salvador de vidas que deve ser dominado por médicos que atuam na emergência. É fundamental lembrar que, em crianças menores de 12 anos, a cricotireoidotomia por punção com ventilação a jato é preferida devido ao risco de estenose subglótica, mas no adulto, a técnica cirúrgica é o padrão.
A cricotireoidotomia é o procedimento de escolha na emergência porque a membrana cricotireóidea é superficial, facilmente palpável e possui menos estruturas vasculares importantes sobrepostas em comparação com a região da traqueostomia. A traqueostomia é um procedimento mais complexo, demorado, que exige melhor exposição cirúrgica e frequentemente resulta em maior sangramento, sendo reservada para situações eletivas ou casos específicos em que a cricotireoidotomia não é anatomicamente viável (como em crianças pequenas ou trauma laríngeo direto).
A intubação nasotraqueal é formalmente contraindicada em pacientes com suspeita de fratura de base de crânio ou fraturas complexas de face (como Le Fort II ou III). O risco principal é a passagem acidental do tubo através da lâmina crivosa do etmoide para dentro da cavidade intracraniana. Além disso, em pacientes em apneia, a técnica é tecnicamente difícil. No trauma de face com sangramento ativo, a visualização e a passagem do tubo pelo nariz podem exacerbar a hemorragia e dificultar ainda mais o manejo da via aérea.
O algoritmo do ATLS (Advanced Trauma Life Support) direciona para a via aérea cirúrgica em situações de 'can't intubate, can't ventilate' (não consegue intubar, não consegue ventilar). No contexto de trauma maxilofacial grave com distorção anatômica, sangramento maciço ou secreções que impedem a laringoscopia direta ou por vídeo, a tentativa persistente de intubação orotraqueal pode levar à hipóxia fatal. Nesses casos, após falha na tentativa inicial ou se a via aérea for claramente inacessível por cima, a cricotireoidotomia deve ser realizada prontamente.
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