USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Paciente masculino de 65 anos, portador de hipertensão arterial crônica, deu entrada no Pronto Atendimento com quadro de perda de força de início súbito no hemicorpo direito há 5 dias. Ao exame neurológico, apresentava escala de coma de Glasgow de 15, pupilas isocóricas, e hemiparesia à direita grau 2. Foi submetido a tomografia computadorizada de crânio, mostrada na figura abaixo. O médico neurocirurgião de plantão foi consultado quanto à indicação de craniectomia descompressiva, e não indicou o procedimento. Qual dos seguintes fatores ele levou em consideração para esta não indicação?
Craniectomia descompressiva em AVC isquêmico maligno → indicada em jovens (<60 anos) com sintomas <48h.
A craniectomia descompressiva é uma intervenção para AVC isquêmico maligno com grande edema cerebral, visando reduzir a pressão intracraniana. No entanto, sua indicação é tempo-dependente e mais benéfica em pacientes mais jovens (<60 anos) com sintomas de início recente (geralmente < 48 horas), pois a eficácia diminui significativamente após esse período.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico maligno é uma complicação grave de infartos cerebrais extensos, geralmente envolvendo o território da artéria cerebral média, que leva a um edema cerebral maciço e aumento da pressão intracraniana (PIC). Essa condição tem alta morbimortalidade devido ao risco de herniação cerebral. A craniectomia descompressiva é uma intervenção neurocirúrgica que visa reduzir a PIC e melhorar o prognóstico. A fisiopatologia do AVC isquêmico maligno envolve a necrose tecidual e a ruptura da barreira hematoencefálica, resultando em edema vasogênico e citotóxico. O aumento da PIC pode levar à compressão do tronco cerebral e à morte. A craniectomia descompressiva remove uma porção do crânio para permitir a expansão do cérebro edemaciado, aliviando a compressão. A indicação de craniectomia descompressiva é complexa e deve considerar múltiplos fatores. Os principais são a extensão do infarto, a idade do paciente (benefício maior em < 60 anos) e, crucialmente, o tempo de início dos sintomas. A cirurgia é mais eficaz quando realizada dentro de 24 a 48 horas do início dos sintomas. Após esse período, o benefício diminui consideravelmente, pois o pico do edema já pode ter ocorrido, e o dano cerebral pode ser irreversível, tornando a intervenção menos vantajosa.
Os critérios incluem infarto extenso (geralmente > 2/3 da artéria cerebral média), sinais de herniação iminente, idade < 60 anos e tempo de início dos sintomas < 48 horas.
A craniectomia descompressiva é mais eficaz quando realizada precocemente, antes que o edema cerebral atinja seu pico e cause danos irreversíveis por compressão do tronco cerebral. Após 48 horas, o benefício é significativamente menor.
Sim, a idade é um fator importante. Embora possa ser considerada em pacientes mais velhos, os estudos mostram um benefício de sobrevida e funcionalidade mais pronunciado em pacientes com menos de 60 anos.
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