IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2021
Uma mulher de 55 anos de idade procura o setor de emergência com quadro de febre, tosse seca e dispneia com início há 5 dias. Ao exame físico: frequência cardíaca de 110 bpm, temperatura axilar de 38.5 °C, pressão arterial de 100x60 mmHg, frequência respiratória de 28 IRPM e saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente. A radiografia do tórax revela infiltrados pulmonares bilaterais e a tomografia computadorizada torácica mostra múltiplas áreas lobulares e subsegmentares bilaterais com opacidade em vidro fosco, ocupando cerca de 25% dos campos pulmonares. A paciente é internada em quarto isolado. Um swab nasofaríngeo é enviado para testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real e o resultado é positivo para coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Assinale a alternativa que contém a terapêutica recomendada de rotina de acordo com as Diretrizes para o tratamento farmacológico da COVID-19 (Consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira de Infectologia e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia):
COVID-19 hospitalizado sem O2 suplementar → Apenas profilaxia de TEV (Diretrizes 2021).
O tratamento da COVID-19 evoluiu para evitar polifarmácia sem evidência. Em pacientes internados sem necessidade de oxigênio, a prioridade é a prevenção de eventos tromboembólicos.
O manejo terapêutico da COVID-19 sofreu mudanças drásticas conforme as evidências científicas foram consolidadas. No cenário de uma paciente internada com saturação de 94% e infiltrados pulmonares, mas sem necessidade imediata de oxigênio suplementar, as diretrizes brasileiras de 2021 focavam na terapia de suporte e prevenção de complicações hospitalares. A anticoagulação profilática é indicada para todos os pacientes hospitalizados com COVID-19 para reduzir o risco de fenômenos tromboembólicos, uma complicação frequente da doença. O uso de antibióticos como a azitromicina só deve ocorrer se houver suspeita fundamentada de coinfecção bacteriana. O foco atual é evitar o uso de terapias sem comprovação de benefício, priorizando a segurança do paciente e a medicina baseada em evidências, combatendo a polifarmácia ineficaz.
De acordo com os grandes ensaios clínicos (como o RECOVERY) e as diretrizes nacionais, os corticosteroides (preferencialmente dexametasona) estão indicados apenas para pacientes que necessitam de oxigênio suplementar ou suporte ventilatório. O uso precoce em pacientes sem hipoxemia pode, inclusive, estar associado a piores desfechos ou atraso no clearance viral. A evidência demonstra que o benefício do corticoide reside na modulação da resposta inflamatória exuberante (tempestade de citocinas) que ocorre na fase pulmonar tardia e crítica da doença. Portanto, em pacientes com saturação estável em ar ambiente, o risco de efeitos colaterais supera os benefícios.
A COVID-19 induz um estado pró-trombótico, mas a anticoagulação em dose terapêutica (plena) de rotina para todos os pacientes internados não mostrou benefício em reduzir mortalidade e aumentou significativamente o risco de sangramentos graves em diversos estudos randomizados. Portanto, a dose profilática (geralmente com heparina de baixo peso molecular) é a recomendação padrão para prevenir tromboembolismo venoso (TEV) durante a imobilização hospitalar, reservando-se a dose plena apenas para casos com diagnóstico confirmado ou altíssima suspeita clínica de fenômenos embólicos ativos.
Atualmente, as principais sociedades médicas brasileiras (AMIB, SBI, SBPT) e órgãos internacionais como a OMS recomendam fortemente contra o uso de hidroxicloroquina, cloroquina, ivermectina e azitromicina para o tratamento da COVID-19 em qualquer estágio. Estudos randomizados robustos demonstraram que essas medicações não possuem eficácia clínica contra o vírus, não reduzem internações e não diminuem a mortalidade. Além disso, podem causar efeitos colaterais desnecessários, como arritmias cardíacas e toxicidade hepática, desviando o foco do tratamento de suporte adequado e baseado em evidências.
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