CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2009
Qual o diagnóstico desta lesão representada abaixo?
Coroidite serpiginosa = Lesões geográficas/serpenteantes que progridem a partir do disco óptico.
A coroidite serpiginosa é uma inflamação crônica e recorrente que afeta o epitélio pigmentado da retina e a coriocapilar, com padrão de crescimento centrífugo característico.
A coroidite serpiginosa é uma uveíte posterior rara, de etiologia desconhecida, mas provavelmente autoimune. Afeta tipicamente adultos jovens e de meia-idade. A fisiopatologia envolve a oclusão da coriocapilar e destruição secundária do EPR e fotorreceptores. Clinicamente, o paciente pode ser assintomático até que a lesão atinja a região macular, causando queda súbita da acuidade visual ou escotomas. O diagnóstico é eminentemente clínico e auxiliado por exames de imagem: a angiografia fluoresceínica mostra hipofluorescência precoce (bloqueio) e hiperfluorescência tardia nas bordas das lesões ativas. A autofluorescência é extremamente útil para delimitar áreas de progressão (hiperautofluorescência na borda ativa).
A coroidite serpiginosa, também conhecida como coroidopatia geográfica helicoidal peripapilar, caracteriza-se por lesões branco-acinzentadas ou amareladas, profundas, que se originam tipicamente ao redor do disco óptico. Essas lesões progridem de forma centrífuga e irregular, assemelhando-se ao rastro de uma serpente (daí o nome). Com o tempo, as lesões ativas cicatrizam, deixando áreas de atrofia do epitélio pigmentado da retina (EPR) e da coriocapilar, expondo os vasos maiores da coróide. O envolvimento costuma ser bilateral, porém assimétrico, e a progressão ocorre por surtos recorrentes.
O principal diferencial é a coroidite serpiginosa-like associada à tuberculose, que exige tratamento antimicrobiano específico. Outros diferenciais incluem a coroidite multifocal, que apresenta lesões menores e discretas (em 'punch-out'), a epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda (APMPPE), que tem resolução mais rápida e prognóstico melhor, e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) em fases atróficas. A distinção é crucial, pois a serpiginosa clássica é idiopática e geralmente requer imunossupressão sistêmica para evitar a perda visual central.
O tratamento visa controlar a inflamação ativa e prevenir recorrências que possam ameaçar a fóvea. Na fase aguda, utilizam-se corticosteroides (orais ou em pulsoterapia, dependendo da gravidade). No entanto, devido à natureza recorrente e progressiva da doença, a maioria dos pacientes necessita de agentes imunossupressores poupadores de corticoides a longo prazo, como azatioprina, ciclosporina ou micofenolato mofetila. Agentes biológicos, como os anti-TNF (ex: adalimumabe), têm sido utilizados em casos refratários. O monitoramento com autofluorescência e angiografia é essencial para detectar atividade subclínica.
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