INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma mulher de 35 anos de idade, multípara, com 60 dias pós-parto normal sem epsiotomia, foi admitida numa Emergência Obstétrica com queixa de sangramento vaginal persistente e intermitente desde o parto, com episódios de hemorragia intensa acompanhados de falta de ar. A paciente informa que seu bebê nasceu muito malformado e morreu após 48h de nascido. Ao exame físico, apresenta PA = 110 x 70 mmHg, descorada ++/4+ e abdome com tumoração pélvica em andar inferior. O exame especular demonstrou vagina com trofismo diminuído, colo aparentemente entreaberto, com sangramento moderado pelo orifício externo. Revelou ainda, presença de tumoração vinhosa de 3 cm de diâmetro em fundo de saco lateral esquerdo. Ao toque vaginal, a paciente apresentou colo entreaberto e útero aumentado de volume. A ausculta pulmonar mostrou redução do murmúrio em base esquerda, e uma radiografia do tórax indicou a presença de múltiplas imagens nodulares em pulmão direito. A hipótese diagnóstica mais provável para esse caso é:
Sangramento pós-parto + lesão vaginal vinhosa + nódulos pulmonares → Coriocarcinoma.
O coriocarcinoma é uma neoplasia maligna do trofoblasto com alta propensão a metástases hematogênicas (pulmão e vagina), podendo ocorrer após qualquer evento gestacional.
O coriocarcinoma gestacional é uma forma altamente maligna de neoplasia trofoblástica que se origina do epitélio trofoblástico (citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto). Diferente da mola hidatiforme, ele não possui vilosidades coriônicas. Sua incidência é maior após gestações molares, mas cerca de 25% dos casos ocorrem após gestações a termo ou abortos. A apresentação clínica clássica envolve hemorragia uterina irregular e sinais de doença metastática. Fisiopatologicamente, o tumor invade o miométrio e vasos sanguíneos, levando a metástases sistêmicas precoces. O caso clínico descrito é emblemático: a presença de uma massa vaginal 'vinhosa' é patognomônica de metástase de NTG, e a dispneia com nódulos pulmonares confirma o estágio avançado. O diagnóstico precoce e o estadiamento correto são fundamentais para o sucesso terapêutico, que apresenta altas taxas de cura com protocolos quimioterápicos modernos.
O coriocarcinoma apresenta uma disseminação hematogênica extremamente rápida e precoce. O sítio mais comum de metástase são os pulmões (frequentemente apresentando-se como múltiplos nódulos na radiografia de tórax, conhecidos como imagem em 'tempestade de neve' ou 'balões de ensaio'). O segundo sítio mais comum é a vagina, onde as lesões classicamente se apresentam como nódulos vinhosos ou purpúricos, altamente vascularizados e friáveis. Outros sítios incluem o cérebro e o fígado, que conferem um pior prognóstico à paciente.
O sangramento persistente após o parto deve ser investigado para descartar restos placentários (mais comum), endometrite e subinvolução do sítio placentário. No entanto, quando acompanhado de sintomas sistêmicos (como dispneia) ou achados físicos anômalos (como tumorações vaginais), a Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) deve ser fortemente suspeitada. O diagnóstico é reforçado pela dosagem de beta-hCG, que se mantém elevado ou em ascensão fora do período esperado de clareamento pós-parto.
O tratamento do coriocarcinoma é baseado em quimioterapia, sendo uma das neoplasias sólidas mais responsivas a esse tratamento, mesmo em estágios avançados. A escolha do esquema (monoquimioterapia com Metotrexato ou poliquimioterapia como o esquema EMA-CO) depende do escore de risco da FIGO, que avalia idade, gravidez antecedente, intervalo do evento, nível de hCG, tamanho do tumor, sítios de metástase e falha de quimioterapia prévia. A cirurgia é reservada para complicações hemorrágicas ou remoção de focos resistentes.
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