Coordenação do Cuidado na APS: Manejo Pós-AVE

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020

Enunciado

Josefa é uma mulher negra de 62 anos de idade que frequenta a unidade básica de saúde há muitos anos. Ela era acompanhada por diabetes e hipertensão arterial, ambas as condições com bom controle clínico. Há cerca de 10 dias, Josefa foi ao Pronto-Socorro devido um desmaio seguido de perda de força em braço e perna esquerdos. Foi encaminhada a hospital terciário, com hipótese de acidente vascular, encefálico (AVE). Esta hipótese diagnóstica foi confirmada com tomografia. Ela recebeu cuidados adequados e teve alta hospitalar, ainda com alguma perda de força em perna esquerda. Hoje ela vêm em consulta e traz os documentos que recebeu na alta hospitalar, além da prescrição medicamentosa: Encaminhamento ao endocrinologista, por diabetes mellitus; Encaminhamento ao cardiologista, por hipertensão arterial sistêmica; Encaminhamento ao fisioterapeuta, para reabilitação pós-AVE; Retorno no neurologista do hospital em um mês; Durante a consulta, Josefa mostra-se preocupada com o custo dos remédios prescritos no hospital e dificuldade de ir às consultas. Chora ao falar das suas dificuldades. Ela mora com uma filha e três netos. No momento, sua filha está desempregada e era Josefa quem trabalhava como diarista para pagar as contas. Um de seus netos está envolvido com drogas e álcool e isso preocupa muito Josefa. Tem irmãos que moram em cidades vizinhas, porém sem tanta proximidade, Josefa mora em uma viela no morro, e para chegar na sua casa é preciso subir uma escada estreita e íngreme. Hoje ela teve muita dificuldade de descer os degraus para ir a UBS. O médico escuta Josefa, realiza exame clínico que constata hemiparesia desproporcionada à esquerda, com força muscular grau V em membro superior e grau III em membro inferior. O restante do exame clínico é normal. Conversa com Josefa e propõe seguir o tratamento da diabetes e hipertensão na própria UBS. Troca alguns medicamentos de sua prescrição por outros de mesmas classes disponíveis na UBS. escreve contra-referência para o hospital informando a troca de medicação e seguimento da hipertensão e diabetes na UBS, cancelando estes encaminhamentos. Planeja discutir o caso com equipe multidisciplinar para acionar o fisioterapeuta pensando na reabilitação de Josefa e assistente social para discutir indicação de benefícios aplicáveis. Por fim, combina retorno precoce com Josefa na UBS para conversar sobre a adaptação dela e da sua família a este novo ciclo de vida. Com relação ao cancelamento dos encaminhamentos para o endocrinologista e o cardiologista, realizados pelo médico da UBS, é correto afirmar:

Alternativas

1. A) Foi uma conduta correta, pois apesar de Josefa se beneficiar deste seguimento especializado, poderia reduzir o acesso de outros pacientes.
2. B) Foi uma conduta correta, pois se a paciente tinha bom controle clínico, não há necessidade atual para este seguimento especializado.
3. C) Foi uma conduta incorreta, pois a interferência na autonomia de prescrição de outro colega é infração prevista no Código de Ética Médica.
4. D) Foi uma conduta incorreta, pois não ir a essas consultas pode prejudicar o acompanhamento de Josefa com a equipe da neurologia.

Pérola Clínica

Doenças crônicas estáveis (HAS/DM) → Manejo preferencial na APS para garantir coordenação e acesso.

Resumo-Chave

A Atenção Primária à Saúde (APS) deve coordenar o cuidado. Pacientes com condições crônicas controladas não necessitam de seguimento em especialidades focais, permitindo foco na reabilitação e contexto social.

Contexto Educacional

A coordenação do cuidado é um dos pilares da Atenção Primária à Saúde. Em casos complexos como o pós-AVE, a fragmentação do cuidado em múltiplas especialidades (cardiologia, endocrinologia, neurologia) pode ser contraproducente, especialmente em contextos de vulnerabilidade social e barreiras geográficas. O médico da UBS, ao identificar que a hipertensão e o diabetes estão controlados, assume a responsabilidade por essas condições, reduzindo a carga de consultas para a paciente e focando recursos na reabilitação funcional e no suporte social. Essa prática fortalece o vínculo médico-paciente e garante que o plano terapêutico seja exequível dentro da realidade de vida da paciente, respeitando os princípios de equidade e resolutividade do SUS.

Perguntas Frequentes

Por que cancelar encaminhamentos de especialistas focais?

O cancelamento é justificado quando a Atenção Primária à Saúde (APS) tem competência técnica para manejar as condições (como HAS e DM controladas) e quando o excesso de consultas especialistas (fragmentação) prejudica a adesão, gera custos desnecessários e dificulta o foco na reabilitação principal (fisioterapia) e nas demandas sociais urgentes da paciente, como a mobilidade e o suporte familiar.

Quais são os atributos essenciais da APS envolvidos?

Os principais atributos são a Longitudinalidade (acompanhamento ao longo do tempo), a Coordenação do Cuidado (organizar o fluxo entre diferentes níveis de atenção) e a Integralidade (olhar para a paciente além das doenças, considerando seu contexto social, financeiro e as barreiras físicas de acesso à saúde, como a dificuldade de locomoção relatada).

Como funciona a contrarreferência nesse caso?

A contrarreferência é o documento onde o médico da APS informa ao serviço especializado (hospital) que assumiu o cuidado das condições crônicas. Isso garante a continuidade informativa, justificando a conduta baseada na estabilidade clínica prévia e na necessidade de centralizar o cuidado na UBS para facilitar a logística e o suporte biopsicossocial da paciente.

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