Convulsão em HIV: Conduta Inicial e Investigação

UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2015

Enunciado

Paciente, 29 anos, dá entrada no serviço de emergência devido a quadro convulsivo com características tônico-clônicas há 30 minutos. Familiares referem história de perda ponderal importante nos últimos meses e há 2 dias perda de força em membro superior direito. Você solicita, entre outros exames, o teste rápido para HIV, que resulta como positivo. Qual a melhor conduta nesse caso?

Alternativas

1. A) Iniciar terapia com manitol e corticoide associado a anticonvulsivantes.
2. B) Iniciar pirimetamina e anfotericina empiricamente até resultado dos exames.
3. C) Realizar coleta de líquido cefalorraquidiano e iniciar empiricamente sulfadiazina associada à pirimetamina.
4. D) Realizar tomografia computadorizada de crânio após estabilização clínica.
5. E) Realizar coleta de líquido cefalorraquidiano após estabilização clínica.

Pérola Clínica

Convulsão + HIV + déficits focais → TC crânio após estabilização para investigar lesão expansiva.

Resumo-Chave

Em paciente HIV positivo com quadro convulsivo e sinais neurológicos focais (perda de força), a principal preocupação é uma lesão expansiva intracraniana. A conduta inicial é estabilizar o paciente e, em seguida, realizar uma neuroimagem (TC de crânio) para identificar a etiologia e guiar o tratamento específico.

Contexto Educacional

Pacientes HIV positivos, especialmente aqueles com imunossupressão avançada, são suscetíveis a diversas complicações neurológicas, incluindo infecções oportunistas e neoplasias. Convulsões e déficits neurológicos focais, como a perda de força em um membro, são sinais de alerta que indicam a necessidade de uma investigação rápida e precisa para identificar a etiologia subjacente. A perda ponderal significativa também sugere doença avançada ou crônica. A conduta inicial em um paciente com crise convulsiva é sempre a estabilização clínica, garantindo vias aéreas, respiração e circulação adequadas, e administrando anticonvulsivantes se necessário. Após a estabilização, a prioridade é a realização de uma neuroimagem, preferencialmente uma tomografia computadorizada (TC) de crânio. A TC é fundamental para descartar lesões expansivas intracranianas, como abscessos (frequentemente por Toxoplasma gondii) ou linfomas primários do sistema nervoso central, que são causas comuns de convulsões e déficits focais nessa população. O tratamento empírico de infecções oportunistas sem uma imagem prévia pode atrasar o diagnóstico correto ou levar a terapias inadequadas. A punção lombar, embora importante para o diagnóstico de meningites, é contraindicada na presença de lesões expansivas com efeito de massa, devido ao risco de herniação cerebral. Portanto, a sequência correta é estabilização, neuroimagem e, então, direcionamento da investigação e tratamento.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais causas de convulsão em pacientes HIV positivos?

As principais causas incluem neurotoxoplasmose, linfoma primário do SNC, leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), neurocriptococose, tuberculose do SNC e, menos comumente, neurosífilis ou AVC.

Por que a tomografia de crânio é a primeira conduta após estabilização em pacientes HIV com convulsão e déficits focais?

A TC de crânio é crucial para identificar lesões expansivas intracranianas, como abscessos (toxoplasmose) ou tumores (linfoma), que são comuns em pacientes HIV imunocomprometidos e que podem causar convulsões e déficits focais. Isso permite direcionar o tratamento específico.

Quando considerar a punção lombar em um paciente HIV com sintomas neurológicos?

A punção lombar deve ser considerada após exclusão de lesão expansiva intracraniana por neuroimagem (para evitar herniação cerebral) e é indicada para investigar meningites (criptocócica, tuberculosa) ou outras infecções do SNC não visíveis na TC.

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