Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Um paciente de 65 anos de idade, vítima de atropelamento por ônibus, encontra-se no terceiro dia de internação. O paciente evolui com quadro de dispneia importante e rebaixamento do nível de consciência. Ao exame: mau estado geral; corado; hidratado; lentificado; FR de 28 irpm; FC de 110 bpm; murmúrio vesicular presente, bilateral, com crepitações e roncos em base esquerda; abdome sem alterações; e presença de escoriação em tórax e dorso à esquerda. Gasometria com PaO₂ igual a 55 mmHg e sat. de O₂ de 85%. Tomografia da admissão sem alterações abdominais. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta a ser adotada.
Trauma torácico + hipoxemia grave + crepitações/roncos + piora tardia → Contusão pulmonar com IRpA, necessitando intubação e higiene brônquica.
Um paciente vítima de trauma torácico que evolui com dispneia, rebaixamento do nível de consciência e hipoxemia grave (PaO₂ 55 mmHg, SatO₂ 85%) no terceiro dia de internação, com achados pulmonares de crepitações e roncos, sugere contusão pulmonar evoluindo para insuficiência respiratória aguda. A conduta imediata é intubação traqueal para suporte ventilatório e higiene brônquica para otimizar a ventilação e prevenir complicações.
A contusão pulmonar é a lesão torácica mais comum em traumas fechados, resultante de um impacto direto que causa hemorragia e edema no parênquima pulmonar sem laceração macroscópica. Sua importância clínica reside na potencial evolução para insuficiência respiratória aguda e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), especialmente nas primeiras 24 a 72 horas pós-trauma. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são vitais para evitar a morbimortalidade, sendo um tema frequente em provas de residência e crucial na prática de emergência. A fisiopatologia envolve o extravasamento de sangue e fluidos para o espaço alveolar e intersticial, comprometendo a troca gasosa e levando à hipoxemia. O diagnóstico é clínico, baseado na história de trauma torácico e na presença de dispneia, taquipneia e hipoxemia, e radiológico, com infiltrados parenquimatosos na radiografia ou tomografia de tórax. A ausculta pode revelar crepitações e roncos. A piora do quadro respiratório e do nível de consciência, como no caso apresentado, indica gravidade e necessidade de intervenção imediata. O tratamento da contusão pulmonar é primariamente de suporte. Em casos de insuficiência respiratória grave e hipoxemia refratária, a intubação traqueal e a ventilação mecânica são indicadas para garantir oxigenação e ventilação adequadas. A higiene brônquica agressiva, incluindo fisioterapia respiratória e aspiração de secreções, é fundamental para prevenir atelectasias e infecções secundárias. O objetivo é otimizar a função pulmonar e prevenir complicações, monitorando de perto a oxigenação e a ventilação do paciente.
A contusão pulmonar manifesta-se com dispneia, taquipneia, dor torácica, tosse (com ou sem hemoptise) e hipoxemia. Os sintomas podem piorar progressivamente nas primeiras 24 a 72 horas após o trauma, devido ao edema e hemorragia intraparenquimatosa.
A intubação traqueal é crucial para garantir a ventilação adequada e oxigenação em casos de insuficiência respiratória grave e rebaixamento do nível de consciência. A higiene brônquica, incluindo aspiração de secreções, ajuda a prevenir atelectasias e pneumonia, otimizando a troca gasosa em pulmões edemaciados e com sangramento.
A contusão pulmonar se caracteriza por achados como crepitações e roncos, e piora insidiosa da hipoxemia. Diferencia-se de pneumotórax (MV abolido, hipertimpanismo), hemotórax maciço (MV abolido, macicez, choque) e tamponamento cardíaco (tríade de Beck), que apresentam quadros mais agudos e achados específicos ao exame físico e exames de imagem.
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