PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Um homem de 28 anos se envolve em uma colisão de motocicleta em alta velocidade. Ele é ejetado de seu veículo e sofre uma fratura exposta do fêmur esquerdo. Transeuntes relatam que ele estava deitado em uma "poça de sangue". No caminho o APH relata sangramento contínuo na lesão. Na chegada, ele está mantendo as vias aéreas e apresenta respiração e ruídos respiratórios normais. Está taquicárdico, com FC: 130 bpm e hipotenso com PAS: 90 mmHg. No exame, está diaforético e tem pontuação de 13 na escala de coma de Glasgow. Após a transfusão de 1 litro de solução salina, a hemoglobina é de 9,2 g/dL mas o paciente permanece taquicárdico, hipotenso e com estado mental alterado. A reanimação com sangue total é iniciada. Qual das seguintes intervenções pode diminuir a necessidade de transfusão?
Hemorragia externa compressível → Torniquete precoce = ↓ perda volêmica e ↓ necessidade transfusional.
O controle mecânico imediato da fonte de sangramento externo com torniquete é a intervenção mais eficaz para reduzir a espoliação volêmica e a necessidade de hemoderivados.
O manejo do choque hemorrágico no trauma evoluiu para o conceito de Reanimação de Controle de Danos (DCR). O foco inicial é o controle mecânico imediato da hemorragia (X do XABCDE), onde o torniquete desempenha papel central em lesões de membros. A reposição volêmica deve ser criteriosa, evitando a 'ressuscitação hídrica agressiva' que piora a coagulopatia traumática. A evidência demonstra que intervenções simples no pré-hospitalar, como a compressão e o torniquete, são os principais determinantes da redução da necessidade de hemotransfusão hospitalar.
O torniquete é indicado em hemorragias externas de extremidades que não podem ser controladas por pressão direta ou quando o cenário exige rapidez (múltiplas vítimas, ambiente tático). No ATLS 10ª edição, o controle da hemorragia exanguinante precede o 'A' (XABCDE). O uso precoce previne o choque descompensado e a tríade da morte (acidose, coagulopatia e hipotermia), reduzindo drasticamente a necessidade de transfusões maciças e melhorando o prognóstico de sobrevida do paciente politraumatizado.
O uso agressivo de cristaloides no choque hemorrágico está associado à hemodiluição dos fatores de coagulação, acidose hiperclorêmica e aumento do sangramento por desprendimento de coágulos instáveis. A tendência atual é a reanimação com proporções balanceadas de hemoderivados ou sangue total, priorizando o controle da fonte do sangramento antes da reposição volêmica excessiva com fluidos não-sanguíneos.
Embora exista o risco teórico de isquemia, estudos mostram que o uso de torniquetes por até 120-150 minutos é seguro e raramente resulta em amputações por isquemia. O benefício de salvar a vida do paciente em choque hemorrágico exanguinante supera significativamente o risco de lesão local. A monitorização do tempo de aplicação é fundamental para a reavaliação periódica e conversão para curativo compressivo assim que possível.
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