PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Durante o seu plantão, você recebe a seguinte comunicação: homem com 23 anos, vítima de ferimentos por arma de fogo no tórax, abdome e coxa direita. ECG: 15, FC: 100 bpm, PAS: 90 mmHg, FR: 30 e Sat: 98%. Ao chegar na sala de trauma, seu paciente está in extremis. Está irresponsivo, com respiração agônica, saturação de oxigênio na casa dos 80%, apesar da ventilação com Ambu e máscara, e seu pulso radial é fraco, com FC de 105 batimentos por minuto. Os socorristas instalaram 2 acessos venosos periféricos de grande calibre e começaram a infundir solução salina. Relatam que o paciente foi baleado 3 vezes à queima-roupa com uma arma de fogo desconhecida. O primeiro ferimento, na porção superior do tórax direito, estava soprando na cena e foi coberto com um curativo oclusivo, preso em três lados. O segundo ferimento está localizado no quadrante inferior esquerdo do abdome e não sangra. O terceiro ferimento está localizado na coxa direita e não está sangrando. Os socorristas informam que o sangramento da coxa pulsava antes da aplicação de um torniquete.\n\nNeste paciente com múltiplos ferimentos por arma de fogo e distúrbio fisiológico, qual dos seguintes seria o tratamento mais apropriado para uma transecção da artéria femoral superficial?
Paciente in extremis + trauma vascular → Shunt temporário (Controle de Danos) > Reconstrução definitiva.
Em pacientes instáveis (in extremis), a prioridade é o controle rápido da hemorragia e restauração temporária do fluxo para evitar a progressão da tríade letal.
O manejo de pacientes 'in extremis' com múltiplos ferimentos por arma de fogo exige a aplicação rigorosa dos princípios de Controle de Danos. A prioridade não é a restauração anatômica perfeita, mas sim a interrupção do ciclo vicioso de morte. No trauma vascular de extremidades, o shunt temporário é uma ferramenta salvadora de membros e de vidas. Ele permite que o cirurgião foque em hemorragias intracavitárias mais urgentes sem condenar o membro à isquemia irreversível. A escolha entre anastomose, enxerto ou shunt depende inteiramente do status fisiológico do paciente no momento operatório.
O shunt intravascular temporário é indicado em situações de cirurgia de controle de danos (Damage Control Surgery). Isso ocorre quando o paciente apresenta exaustão fisiológica, manifestada pela 'tríade letal': acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia. Nesses casos, o tempo operatório deve ser minimizado. Em vez de uma reconstrução vascular definitiva (que pode levar horas), o cirurgião insere um shunt para manter a perfusão distal do membro e interromper o sangramento, permitindo que o paciente seja transferido para a UTI para estabilização metabólica antes do reparo definitivo.
Embora a ligadura arterial seja a forma mais rápida de controle de hemorragia, ela resulta em isquemia crítica do membro, o que pode levar à amputação ou síndrome compartimental grave. O shunt intravascular temporário oferece o benefício da rapidez (similar à ligadura) com a vantagem crucial de manter o fluxo sanguíneo arterial para os tecidos distais. Isso preserva a viabilidade do membro enquanto as prioridades de ressuscitação e controle de outras lesões fatais (como hemorragia abdominal ou torácica) são abordadas.
Após a estabilização do paciente na UTI (correção da temperatura, pH e coagulação), o que geralmente ocorre em 24 a 48 horas, o paciente retorna ao centro cirúrgico. O shunt é então removido e a reconstrução vascular definitiva é realizada, geralmente com enxerto de veia safena autógena ou prótese sintética, dependendo da localização e do risco de infecção. Durante o período com o shunt, é fundamental monitorar a patência do dispositivo e a perfusão do membro (pulsos, Doppler, oximetria).
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