ENARE/ENAMED — Prova 2026
Homem de 68 anos, em tratamento crônico irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico do lado esquerdo, de predomínio braquiofacial. Segundo o acompanhante, o paciente tinha ido se deitar havia 90 minutos, sem qualquer sintoma antes de ser encontrado com o transtorno observado. Foi levado ao hospital, onde deu entrada 30 minutos após constatado o déficit focal. Ao exame físico, paciente com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada, exibindo hemiparesia acentuada à esquerda, pressão arterial de 170 x 100 mmHg em ambos os membros superiores, com ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca média de 96 bpm. Não há outras alterações expressivas ao exame físico. Glicemia capilar de 285 mg/dL; demais exames laboratoriais não revelam anormalidades. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território da artéria cerebral média direita, cujo laudo é obtido cerca de 3 horas após o último momento em que o paciente foi visto sem déficits. O médico da unidade explica ao acompanhante que, apesar dos potenciais benefícios da terapia trombolítica em pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico, o paciente apresenta contraindicação em função de
AVE isquêmico → Trombólise IV contraindicada se isquemia > 1/3 território ACM na TC, mesmo no tempo.
A terapia trombolítica intravenosa com alteplase é a principal intervenção para o Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico agudo, mas possui contraindicações rigorosas. Uma das mais importantes é a presença de sinais precoces de isquemia extensa na tomografia computadorizada de crânio sem contraste, como hipodensidade ou apagamento de sulcos em mais de um terço do território da artéria cerebral média, devido ao alto risco de transformação hemorrágica.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento adequado para minimizar o dano cerebral. A terapia trombolítica intravenosa com alteplase é a pedra angular do tratamento agudo, mas sua aplicação é estritamente guiada por critérios de inclusão e exclusão para maximizar os benefícios e minimizar os riscos. A janela de tempo e a ausência de hemorragia na tomografia são os pilares iniciais da avaliação. Além do tempo, a extensão do infarto cerebral já estabelecido é um fator crítico. Sinais precoces de isquemia em mais de um terço do território da artéria cerebral média na tomografia computadorizada sem contraste são uma contraindicação absoluta para a trombólise. Isso ocorre porque áreas de isquemia extensa são mais suscetíveis à transformação hemorrágica após a reperfusão, o que pode levar a um desfecho clínico pior. Portanto, a interpretação cuidadosa da imagem é tão vital quanto a avaliação clínica e temporal. Este caso destaca a importância de uma avaliação completa e rápida do paciente com AVE isquêmico agudo. Embora o paciente estivesse dentro da janela de tempo para trombólise e sua pressão arterial e glicemia não fossem contraindicações absolutas, a extensão da isquemia já visível na TC de crânio (40% do território da ACM) é o fator determinante que contraindica a terapia trombolítica. Isso reforça que a decisão de trombolisar é multifatorial e exige a consideração de todos os critérios de segurança.
O principal critério de tempo para a trombólise intravenosa com alteplase é que o tratamento seja iniciado dentro de 4,5 horas do início dos sintomas (último momento em que o paciente foi visto normal - LKW).
A isquemia extensa (mais de 1/3 do território da artéria cerebral média) na tomografia computadorizada de crânio sem contraste é uma contraindicação para a trombólise devido ao risco significativamente aumentado de transformação hemorrágica, que pode piorar o prognóstico do paciente.
Outras contraindicações incluem hemorragia intracraniana na TC, histórico de AVE hemorrágico, cirurgia recente, trauma craniano grave, uso de anticoagulantes com INR elevado, plaquetas baixas, glicemia extrema (<50 ou >400 mg/dL) e hipertensão arterial não controlada (>185/110 mmHg) antes do tratamento.
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