Trombólise no AVCi: Critérios e Contraindicações Essenciais

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025

Enunciado

Dentre os critérios para indicação do tratamento trombolítico intravenoso no Acidente Vascular Isquêmico, ressaltamos o tempo de evolução do quadro neurológico, que não deve ultrapassar o limite de 4,5 horas até o início da infusão do agente. Com relação à trombólise química com alteplase (rtPA), assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O uso de antiagregantes plaquetários como o AAS ou clopidogrel contraindica a trombólise química.
2. B) O uso de anticoagulantes orais com INR <1.7 contraindica a trombólise química.
3. C) Contagem de plaquetas <130.000 contraindica a trombólise química.
4. D) Sangramento ativo, inclusive menstruação, contraindica trombólise química.
5. E) Pressão arterial persistentemente aumentada contraindica a trombólise química.

Pérola Clínica

AVCi: PA > 185/110 mmHg persistente é contraindicação absoluta à trombólise com alteplase (rtPA).

Resumo-Chave

A hipertensão arterial não controlada é um dos principais fatores de risco para a transformação hemorrágica pós-trombólise, a complicação mais temida do tratamento. Por isso, o controle pressórico rigoroso para níveis abaixo de 185/110 mmHg é mandatório antes e durante a infusão do rtPA.

Contexto Educacional

O tratamento trombolítico com ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA), como a alteplase, revolucionou o manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo. A terapia visa recanalizar o vaso ocluído, restaurando o fluxo sanguíneo e salvando o tecido na zona de penumbra isquêmica. A eficácia do tratamento é tempo-dependente, sendo a janela terapêutica padrão de até 4,5 horas do início dos sintomas. A seleção de pacientes para a trombólise é rigorosa e baseada em critérios de inclusão e exclusão bem definidos para maximizar o benefício e minimizar os riscos, principalmente o de sangramento. Antes de iniciar a infusão, é mandatório realizar uma tomografia de crânio sem contraste para excluir hemorragia e avaliar a extensão da isquemia. Outros critérios incluem idade, gravidade do déficit neurológico (avaliado pela escala NIHSS) e ausência de comorbidades que aumentem o risco hemorrágico. Dentre as contraindicações absolutas, a hipertensão arterial não controlada (PA > 185/110 mmHg) é uma das mais importantes, pois eleva drasticamente o risco de transformação hemorrágica. Outras contraindicações incluem sangramento ativo, diátese hemorrágica conhecida (plaquetas < 100.000/mm³, INR > 1.7), cirurgia intracraniana ou trauma craniano grave recentes. O manejo cuidadoso desses critérios é fundamental para a segurança e o sucesso do tratamento.

Perguntas Frequentes

Quais os níveis pressóricos que contraindicam a trombólise no AVCi?

Pressão arterial sistólica > 185 mmHg ou diastólica > 110 mmHg, de forma persistente e refratária ao tratamento anti-hipertensivo intravenoso, é uma contraindicação absoluta para a trombólise com alteplase.

Qual a conduta se o paciente com AVCi usa anticoagulante oral?

O uso de anticoagulantes orais contraindica a trombólise se o INR for superior a 1.7. Para os anticoagulantes orais diretos (DOACs), a trombólise é contraindicada se houver uso nas últimas 48 horas ou se os testes de coagulação específicos estiverem alterados.

Como diferenciar uma contraindicação absoluta de uma relativa para trombólise?

Contraindicações absolutas envolvem um risco proibitivo de sangramento, como hemorragia intracraniana prévia, PA > 185/110 mmHg ou plaquetas < 100.000/mm³. Contraindicações relativas são ponderadas caso a caso, como cirurgia de grande porte ou trauma grave recentes (últimos 3 meses).

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