UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Pré-escolar chega à emergência com febre alta, torpor, sinais de irritação meníngea e lesões petequiais e purpúricas em membros. Diante da hipótese mais provável, as contraindicações absolutas de punção lombar imediata e a conduta para identificação etiológica nesses casos, antes do início da antibioticoterapia empírica são, respectivamente:
Meningite com sinais de hipertensão intracraniana (ex: paralisia de III/VI pares) contraindica PL imediata. Hemocultura é essencial antes do ATB empírico.
Em casos de meningite bacteriana com sinais de hipertensão intracraniana ou risco de herniação cerebral (como paralisia de nervos cranianos), a punção lombar deve ser adiada até que uma neuroimagem (TC de crânio) exclua lesões de massa ou edema cerebral. Nesses casos, a hemocultura é a principal ferramenta para identificação etiológica antes do início da antibioticoterapia empírica.
A meningite bacteriana é uma emergência médica que exige reconhecimento e tratamento imediatos. O quadro clínico, como febre alta, torpor, sinais de irritação meníngea e lesões petequiais/purpúricas (sugestivas de meningococcemia), indica a necessidade de uma abordagem rápida e decisiva. No entanto, a punção lombar (PL), que é fundamental para o diagnóstico etiológico, possui contraindicações importantes que devem ser rigorosamente avaliadas para evitar complicações graves. Sinais de hipertensão intracraniana (HIC) ou risco de herniação cerebral, como paralisia de 3º ou 6º pares cranianos, papiledema, ou sinais focais, são contraindicações relativas à PL imediata. Nesses cenários, a realização de uma tomografia computadorizada (TC) de crânio é mandatória antes da PL para excluir lesões de massa ou edema cerebral que poderiam precipitar uma herniação fatal. A prioridade é estabilizar o paciente e iniciar a antibioticoterapia empírica o mais rápido possível, após a coleta de hemoculturas. Para residentes, é crucial dominar a avaliação clínica para identificar esses sinais de alerta e saber quando adiar a PL em favor de uma TC de crânio. A hemocultura assume um papel central na identificação do agente etiológico quando a PL é postergada, garantindo que o tratamento empírico possa ser ajustado posteriormente. O manejo adequado da meningite bacteriana, equilibrando a urgência do tratamento com a segurança dos procedimentos diagnósticos, é um pilar da prática médica em emergências.
As contraindicações absolutas para a punção lombar imediata em casos de meningite incluem sinais de herniação cerebral iminente, como paralisia de 3º ou 6º pares cranianos, anisocoria, postura de decorticação/descerebração, ou instabilidade hemodinâmica grave. Nesses casos, uma tomografia de crânio deve ser realizada antes da PL.
Se a punção lombar estiver contraindicada ou for adiada, a hemocultura é a principal ferramenta para a identificação etiológica da meningite bacteriana antes do início da antibioticoterapia empírica. Outras amostras, como raspado de lesões cutâneas purpúricas (em casos de meningococcemia), também podem ser úteis.
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada o mais rápido possível em casos de meningite bacteriana, mesmo antes da punção lombar ou dos resultados da cultura, devido à alta morbimortalidade associada à doença. O atraso no tratamento aumenta significativamente o risco de sequelas neurológicas e óbito. A coleta de hemocultura antes do antibiótico é crucial para o diagnóstico etiológico posterior.
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