PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 55 anos é trazido pelo SAMU ao pronto socorro com história de ter iniciado há 5 horas quadro confusional agudo associado a sinais focais. Durante o transporte, o paciente apresentou 3 episódios de crises convulsivas que foram revertidas com uso de Diazepam. Você examina o paciente e percebe que ele pontua 26 pontos na escala NIHSS, seu pulso é irregular, sua frequência cardíaca é de 108bpm e sua pressão arterial de 160x100 mmHg. Qual a conduta mais adequada para o paciente nesse momento?
AVCi > 4,5h ou convulsão no início → Trombólise contraindicada; manter suporte clínico, evitar anti-hipertensivos agressivos.
A trombólise intravenosa para AVC isquêmico tem uma janela terapêutica estrita de 4,5 horas. Pacientes que apresentam sintomas por mais tempo ou que tiveram crises convulsivas no início do quadro geralmente têm contraindicação para a trombólise. Nesses casos, o manejo é de suporte clínico, evitando intervenções que possam aumentar o risco de complicações, como o uso indiscriminado de anti-hipertensivos ou anticoagulantes.
O manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo é complexo e exige uma avaliação rápida e precisa para determinar a elegibilidade para terapias de reperfusão. A trombólise intravenosa com Alteplase é a principal intervenção para restaurar o fluxo sanguíneo, mas possui uma janela terapêutica estrita de 4,5 horas e diversas contraindicações que devem ser rigorosamente observadas. Neste caso, o paciente apresenta um quadro com 5 horas de evolução, excedendo a janela de 4,5 horas para a trombólise. Além disso, a ocorrência de crises convulsivas no início do quadro é uma contraindicação relativa ou absoluta, dependendo do contexto e da avaliação clínica, devido ao risco aumentado de transformação hemorrágica. Um NIHSS de 26 indica um AVC grave, mas a gravidade não anula as contraindicações. Diante das contraindicações para a trombólise, a conduta mais adequada é o suporte clínico otimizado. Isso inclui monitorização neurológica e hemodinâmica, manejo da glicemia e temperatura, e prevenção de complicações. A pressão arterial de 160x100 mmHg não exige tratamento anti-hipertensivo agressivo em um paciente não trombolisado, pois a hipertensão permissiva é geralmente tolerada para manter a perfusão cerebral. Anticoagulantes não são indicados na fase aguda sem uma causa cardioembólica específica e sem exclusão de hemorragia, e seu uso precoce pode aumentar o risco de sangramento.
As principais contraindicações incluem tempo de início dos sintomas maior que 4,5 horas, evidência de hemorragia intracraniana na TC, AVC prévio nos últimos 3 meses, cirurgia recente, trauma craniano grave, sangramento ativo, plaquetas baixas, glicemia muito baixa ou muito alta, e pressão arterial elevada não controlada.
Crises convulsivas no início do AVC podem ser um marcador de um evento mais grave ou de uma lesão cerebral pré-existente, e podem aumentar o risco de transformação hemorrágica após a trombólise. Além disso, a convulsão pode dificultar a determinação precisa do tempo de início dos sintomas.
Em pacientes com AVCi que não são candidatos à trombólise, geralmente se adota uma conduta de hipertensão permissiva. A pressão arterial só deve ser reduzida se for > 220/120 mmHg ou se houver evidência de lesão de órgão-alvo, pois a hipertensão pode ser um mecanismo compensatório para manter a perfusão cerebral na área isquêmica.
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