CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Paciente masculino com 26 anos comparece ao ambulatório de cirurgia bariátrica, para avaliação, acompanhado do irmão. Atualmente com Peso de 124 kg, Altura 1,79 m (Peso máximo de 133 kg), com redução as custas de acompanhamento nutricional e ajustes das medicações - quetiapina, escitalopram e lítio para transtorno de humor tipo borderline. Informa apneia do sono leve (SIC – não usa CPAP), HAS (losartana 100 mg/dia) e possui endoscopia digestiva alta com esofagite erosiva moderada. Relata que está se sentindo bem e sem usar drogas ilícitas (cocaína e crack) ou ingerir bebida alcoólica há cerca de 2 meses e que deseja fazer a cirurgia para melhorar a autoestima e controlar sua raiva/agressividade com as pessoas que "NÃO GOSTAM DELE POR SER GORDO" e das vozes em sua cabeça rindo dele. Além disso, informa que a sua nutricionista e sua psiquiatra apoiaram que ele viesse à consulta. Após avaliação, qual a melhor abordagem indicada para esse paciente?
Psicose ativa, instabilidade psiquiátrica grave ou abuso de drogas recente são contraindicações à cirurgia bariátrica.
A presença de sintomas psicóticos (vozes) e instabilidade emocional grave em paciente com transtorno de humor exige estabilização psiquiátrica antes de qualquer procedimento cirúrgico eletivo.
A avaliação pré-operatória para cirurgia bariátrica é obrigatoriamente multidisciplinar. Além dos critérios antropométricos (IMC > 40 ou > 35 com comorbidades), a estabilidade psíquica é fundamental para o sucesso a longo prazo. Pacientes com transtornos de personalidade ou de humor podem apresentar maior risco de complicações comportamentais e falha na perda de peso se não estiverem compensados. A presença de sintomas psicóticos produtivos, como alucinações auditivas relatadas pelo paciente, sugere que o quadro de base (seja borderline ou um transtorno esquizoafetivo) não está controlado. O tratamento cirúrgico da obesidade é eletivo e nunca deve ser realizado em vigência de crise psiquiátrica ou instabilidade emocional aguda.
As principais contraindicações incluem transtornos mentais graves não controlados, como psicose ativa, transtorno bipolar em fase de mania, depressão grave com ideação suicida, e abuso de substâncias (álcool ou drogas ilícitas) nos últimos 6 a 12 meses. A incapacidade de compreender os riscos e benefícios do procedimento ou de aderir ao seguimento nutricional e médico rigoroso no pós-operatório também constitui impedimento. No caso clínico, as alucinações auditivas e a agressividade indicam descompensação que exige revisão diagnóstica e ajuste terapêutico antes de qualquer decisão cirúrgica.
O uso de substâncias ilícitas como cocaína e crack nos últimos meses (no caso, 2 meses) é uma contraindicação formal temporária. O paciente deve demonstrar abstinência sustentada, geralmente por pelo menos 6 a 12 meses, para garantir que possui estabilidade emocional e comportamental necessária para enfrentar as mudanças drásticas de estilo de vida e o risco de transferência de vício (comum após cirurgias disabsortivas).
O Transtorno de Personalidade Borderline não é uma contraindicação absoluta, mas exige que o paciente esteja em acompanhamento psiquiátrico regular e apresente estabilidade clínica. Se houver impulsividade grave, agressividade ou sintomas psicóticos associados, a cirurgia deve ser adiada até que a equipe de saúde mental forneça um parecer favorável, atestando que o paciente compreende o processo e possui suporte psicossocial adequado.
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