PMF - Prefeitura Municipal de Franca (SP) — Prova 2021
Mulher, 62 anos, diabética desde os 55 anos, hipertensa desde 47 anos. Em uso demetformina e hidroclorotiazida desde os referidos diagnósticos. No exame físico, apresentou-se normotensa. IMC: 32 kg/m2. Exames recentes - glicemia de jejum: 162mg/dL; HbA1C: 7,6%; creatinina: 1,4 mg/dL (TFG CKD-EPI: 40 mL/min/1,73 m2). Em sua última consulta, foram acrescentados glibenclamida 5 mg, 3x/dia e enalapril 10 mg, 2x/dia. Manteve-se a dose de hidroclorotiazida em 25 mg,1x/dia, e ajustou-se a dose demetformina para 850 mg, 2x/dia. Após 1 semana, retorna à ESF relatando náuseasesporádicas e diarreia há 4 dias, associada a quadro de fraqueza e inapetência. Concomitantemente informa tosse noturna e não produtiva com inicio há 2 dias. Portaexames solicitados na UPA no dia anterior: creatinina: 2,1 mg/dL (TFG CKD-EPI: 25mL/min/1,73 m2). Considerando quadro exposto, marque a alternativa correta:
TFG < 30 mL/min/1,73 m² → contraindicação absoluta metformina pelo risco de acidose lática.
A metformina é contraindicada em pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m² devido ao risco aumentado de acidose lática, uma complicação grave. Em TFG entre 30-45 mL/min/1,73 m², a dose deve ser ajustada e monitorada. A piora da função renal no caso (de 40 para 25) torna a metformina perigosa.
A metformina é um dos pilares no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, atuando principalmente na redução da produção hepática de glicose e aumentando a sensibilidade à insulina. Sua eficácia e baixo risco de hipoglicemia a tornam uma escolha frequente. No entanto, sua eliminação renal exige cautela em pacientes com disfunção renal, sendo a acidose lática sua complicação mais temida. A monitorização regular da taxa de filtração glomerular (TFG) é crucial para pacientes em uso de metformina. As diretrizes atuais contraindicam seu uso quando a TFG é < 30 mL/min/1,73 m² e recomendam ajuste de dose ou suspensão em TFG entre 30 e 45 mL/min/1,73 m². A piora aguda da função renal, como no caso clínico, exige reavaliação imediata da medicação. Além da metformina, outros medicamentos no caso merecem atenção. A tosse seca é um efeito adverso bem conhecido dos IECA (como o enalapril), enquanto sintomas gastrointestinais (náuseas, diarreia) podem ser atribuídos à metformina, especialmente no início do tratamento ou com doses elevadas. A glibenclamida, uma sulfonilureia, pode causar hipoglicemia, mas não é comumente associada a diarreia significativa.
A metformina é contraindicada se a TFG for < 30 mL/min/1,73 m². Entre 30 e 45 mL/min/1,73 m², a dose deve ser reduzida e a função renal monitorada de perto.
Os sintomas incluem náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, fraqueza, mialgia, sonolência e, em casos graves, hipotensão e arritmias. É uma emergência médica.
A tosse seca é um efeito adverso comum dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, e deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
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