HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2019
Menino, 5 anos de idade, com queixa de fezes endurecidas e, às vezes com o esforço, a criança chora de dor às evacuações. Tem aumentado o período entre uma evacuação e outra, podendo chegar a uma semana. No início apresentou filetes de sangue nas fezes, e atualmente tem apresentado escape fecal. O diagnóstico para o quadro acima é:
Criança com fezes endurecidas, dor evacuatória e escape fecal → Constipação intestinal funcional com encoprese.
O quadro de fezes endurecidas, dor à evacuação, aumento do intervalo entre evacuações e, posteriormente, escape fecal (encoprese) é clássico da constipação intestinal funcional em crianças. O escape fecal ocorre por transbordamento de fezes líquidas ao redor de um fecaloma impactado, e não por incontinência valvular primária.
A constipação intestinal funcional é um dos problemas gastrointestinais mais comuns na pediatria, afetando uma parcela significativa de crianças e causando grande desconforto para elas e suas famílias. É caracterizada por fezes endurecidas, dolorosas e infrequentes, sem uma causa orgânica subjacente. O diagnóstico é clínico, baseado em critérios como os de Roma IV, que consideram a frequência e consistência das evacuações, dor, esforço e presença de escape fecal. O quadro clínico típico, como o descrito na questão, envolve uma progressão de fezes endurecidas e dor à evacuação, levando a um ciclo vicioso de retenção fecal. A criança, para evitar a dor, retém as fezes, que se tornam ainda mais secas e volumosas, dificultando ainda mais a passagem. Com o tempo, essa retenção pode levar à formação de um fecaloma e à dilatação do reto e cólon, resultando em perda da sensibilidade e, consequentemente, no escape fecal (encoprese). A encoprese é um sintoma secundário da constipação crônica, onde fezes líquidas extravasam ao redor do fecaloma impactado. É fundamental diferenciar a encoprese da incontinência primária, pois o tratamento é direcionado à desimpactação e ao manejo da constipação subjacente. O tratamento da constipação funcional envolve desimpactação, manutenção com laxantes, modificações dietéticas (aumento de fibras e líquidos) e, crucialmente, educação dos pais e da criança, além de treinamento comportamental para restabelecer hábitos evacuatórios saudáveis.
Os sinais incluem fezes endurecidas e dolorosas, evacuações infrequentes (menos de 3 por semana), esforço excessivo para evacuar, dor abdominal, presença de massa fecal palpável no abdome e, em casos crônicos, escape fecal (encoprese) devido ao transbordamento de fezes líquidas ao redor de um fecaloma.
O diagnóstico de constipação funcional é feito por exclusão de causas orgânicas (como doença de Hirschsprung, hipotireoidismo, doença celíaca) e pela presença de critérios clínicos, como os Critérios de Roma IV. A ausência de sinais de alarme (ex: atraso na eliminação de mecônio, distensão abdominal grave, perda de peso) sugere etiologia funcional.
A encoprese é a eliminação involuntária de fezes em locais inapropriados, geralmente após os 4 anos de idade. Na constipação funcional, a encoprese é secundária à impactação fecal crônica: as fezes retidas se tornam endurecidas, e as fezes mais líquidas que chegam por cima extravasam ao redor do fecaloma impactado, resultando no escape fecal.
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