Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2023
Paciente de 3 anos iniciou com constipação intestinal aos 2 anos de vida, durante inicio do desfralde. Atualmente apresenta uma evacuação a cada 3 dias, com fezes ressecadas e de grande diâmetro, com episódios frequentes de hematoquezia e escapes fecais. A vacinação está em dia e o teste do pezinho é normal. Na história pregressa, eliminou mecônio nas primeiras 24 horas de vida. Ao exame físico apresenta abdome normotenso, com massa papável em fossa ilíca esquerda com ruído hidroaéreo positivo. Ao toque retal, presença de grande quantidade de fezes endurecidas em reto. Fissura anal às 12h. Restante do exame físico sem alterações. Sobre o caso clínico apresentado, é CORRETO afirmar que:
Constipação crônica infantil com impactação fecal → 1ª etapa do tratamento = desimpactação do reto.
O caso descreve um quadro clássico de constipação intestinal funcional crônica com impactação fecal e encoprese em criança. A presença de grande quantidade de fezes no reto e escapes fecais indica que a primeira e mais urgente etapa do tratamento é a desimpactação, para aliviar a obstrução e permitir a reeducação intestinal.
A constipação intestinal crônica funcional é uma condição comum na pediatria, afetando significativamente a qualidade de vida da criança e da família. Geralmente, inicia-se em fases de transição, como o desfralde ou a introdução de novos alimentos, quando a criança pode reter as fezes para evitar dor ou desconforto, criando um ciclo vicioso de fezes endurecidas e dor. A encoprese, ou escapes fecais, é um sinal clássico de impactação fecal crônica, onde fezes líquidas extravasam ao redor da massa endurecida. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Roma IV, e o exame físico, incluindo o toque retal, é fundamental para identificar a presença de impactação fecal. A história de eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas de vida é um dado importante que afasta, na maioria dos casos, a doença de Hirschsprung, que é uma causa orgânica de constipação. A presença de fissura anal é uma complicação comum da passagem de fezes grandes e endurecidas. O tratamento da constipação crônica com impactação fecal deve seguir uma abordagem em etapas. A primeira e mais crítica etapa é a desimpactação fecal, que visa remover a massa de fezes endurecidas do reto e cólon. Isso pode ser feito com laxantes orais em altas doses (como polietilenoglicol) ou, em casos mais graves, com enemas. Somente após a desimpactação bem-sucedida, inicia-se a fase de manutenção com laxantes e modificações dietéticas e comportamentais, para prevenir novas impactações e reeducar o intestino.
Sinais de impactação fecal incluem evacuações infrequentes, fezes de grande diâmetro, dor ao evacuar, escapes fecais (encoprese), massa palpável no abdome e grande quantidade de fezes no toque retal.
A desimpactação é crucial para remover a massa fecal endurecida que está obstruindo o reto e cólon, aliviando os sintomas e permitindo que o intestino retome sua função normal. Sem ela, qualquer tratamento de manutenção será ineficaz.
A história de eliminação de mecônio nas primeiras 24 horas de vida, como no caso, sugere constipação funcional. Na doença de Hirschsprung, geralmente há atraso na eliminação do mecônio e o toque retal pode revelar um reto vazio com fezes impactadas mais proximais, além de um "jato" de fezes após a retirada do dedo.
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