USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Paciente, sexo feminino, 5 anos de idade, apresenta história de constipação intestinal desde 2 anos de idade. No início evacuava a cada 3 dias, mas este intervalo foi aumentando, atualmente evacua a cada 15 dias, fezes calibrosas, dolorosas, às vezes com estrias de sangue. Nega febre e perda de peso. Apresenta escape fecal diário, há 6 meses. Ao exame físico: peso e estatura no percentil 25. Não apresenta distensão abdominal importante, mas palpa se uma massa em hipogástrio, móvel, chegando a 3 cm abaixo da cicatriz umbilical, não dolorosa. A inspeção do ânus, observou-se pequena fissura anal a 6 horas. Qual sua hipótese diagnóstica?
Constipação funcional infantil: início > 6 meses, fezes calibrosas/dolorosas, escape fecal, massa palpável, sem sinais de alarme.
A constipação intestinal crônica funcional em crianças é caracterizada por retenção fecal, evacuações dolorosas e infrequentes, e frequentemente encoprese. A ausência de sinais de alarme (febre, perda de peso, início neonatal) e a presença de massa fecal palpável e fissura anal são típicas do quadro funcional.
A constipação intestinal crônica funcional é uma das queixas gastrointestinais mais comuns na pediatria, afetando uma parcela significativa das crianças. É caracterizada pela dificuldade ou infrequência na evacuação, muitas vezes associada a fezes duras e dolorosas. O quadro clínico típico, como o apresentado na questão, inclui início após os 6 meses de idade, aumento progressivo do intervalo entre as evacuações, fezes de grande calibre, dor à defecação, e a presença de encoprese (escape fecal) que indica retenção crônica e impactação fecal. O diagnóstico é clínico, baseado nos Critérios de Roma IV, e a ausência de sinais de alarme é crucial para diferenciar a constipação funcional de causas orgânicas, que são raras, mas importantes de serem excluídas. A presença de uma massa palpável em hipogástrio e fissuras anais são achados comuns na constipação funcional, resultantes da retenção e da passagem de fezes endurecidas. O tratamento envolve uma abordagem multifacetada com desimpactação, manutenção com laxativos, modificações dietéticas e comportamentais, e acompanhamento prolongado. Para o residente, é fundamental reconhecer o padrão da constipação funcional para evitar investigações desnecessárias e iniciar o tratamento adequado precocemente. A educação dos pais e da criança sobre o ciclo vicioso da constipação e a importância da adesão ao tratamento são pilares para o sucesso terapêutico e a prevenção de complicações a longo prazo, como a dilatação do reto e a perda da sensibilidade retal.
Os Critérios de Roma IV para constipação funcional em crianças incluem pelo menos dois dos seguintes por um mês: ≤ 2 evacuações/semana, ≥ 1 episódio de encoprese/semana, história de retenção fecal, evacuações dolorosas/duras, fezes de grande calibre, ou massa fecal palpável no reto.
Sinais de alarme incluem início da constipação nos primeiros dias de vida, eliminação tardia de mecônio (>48h), perda de peso, febre, vômitos biliosos, distensão abdominal grave, ausência de massa fecal palpável, ou anormalidades neurológicas/espinhais.
A fissura anal é uma complicação comum da constipação funcional. A passagem de fezes calibrosas e duras pode causar trauma na mucosa anal, levando à dor e a um ciclo vicioso de retenção fecal para evitar a dor.
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