TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023
Paciente feminina de 82 anos de idade, acamada, que mora em uma casa de repouso, relata quadro iniciado há duas semanas de dor abdominal, inchaço e constipação. Ela anteriormente tinha fezes moles em dias alternados, mas agora evacua a cada três a quatro dias, e suas fezes são endurecidas. Ela tem esforço associado, mas não há sangue nas fezes. Seu regime intestinal consiste em fibras diariamente e suco de ameixa, conforme necessário. Ela vem tomando aspirina 81 mg por dia e, há um mês, começou a tomar amitriptilina 50 mg por dia para tratamento de depressão. Ao exame físico, ela encontra-se afebril, sua PA é de 125x85 mmHg e sua FC é de 80 bpm. Ela tem sensibilidade difusa leve em seu abdome, uma pequena fissura anal e fezes duras na abóbada retal. O tônus do esfíncter é normal. Um hemograma completo e exames laboratoriais de rotina são normais. Qual das próximas etapas apresentadas a seguir é mais apropriada para essa paciente?
Idoso + Constipação súbita + Amitriptilina → Suspender/trocar fármaco anticolinérgico.
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) possuem potentes efeitos anticolinérgicos que causam constipação severa em idosos; a substituição por um ISRS é a conduta inicial mais adequada.
A constipação no idoso é uma condição multifatorial, frequentemente exacerbada por imobilidade, baixa ingestão de fibras e líquidos, e, crucialmente, pelo uso de medicamentos. A fisiopatologia da constipação induzida por anticolinérgicos envolve o bloqueio dos receptores muscarínicos no plexo mioentérico, o que reduz a motilidade do músculo liso colônico e retarda o tempo de trânsito intestinal. No cenário clínico descrito, a paciente iniciou amitriptilina há um mês, coincidindo com o agravamento dos sintomas. A amitriptilina é um dos fármacos com maior 'carga anticolinérgica' na prática médica. A substituição por sertralina, um ISRS, é recomendada pois os ISRS têm perfil de efeitos colaterais gastrointestinais opostos (podendo inclusive causar fezes amolecidas), o que seria benéfico para esta paciente. O manejo conservador e a revisão da polifarmácia são pilares da geriatria para evitar a 'cascata diagnóstica' e intervenções desnecessárias em pacientes frágeis.
A amitriptilina pertence à classe dos antidepressivos tricíclicos e possui uma carga anticolinérgica extremamente elevada. De acordo com os Critérios de Beers, ela é considerada um medicamento potencialmente inapropriado para idosos devido ao alto risco de efeitos adversos graves, incluindo constipação intestinal severa, retenção urinária, boca seca, visão turva, sedação excessiva, quedas e prejuízo cognitivo (delirium). Em pacientes idosos, especialmente aqueles com mobilidade reduzida, esses efeitos são potencializados, tornando a troca por fármacos com perfil de segurança melhor, como os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), a conduta de escolha.
Deve-se suspeitar de constipação induzida por fármacos sempre que houver uma mudança recente no hábito intestinal coincidindo com o início de uma nova medicação. Além dos antidepressivos tricíclicos, outras classes comuns incluem opioides, bloqueadores de canais de cálcio (especialmente verapamil), suplementos de ferro, anti-histamínicos de primeira geração e antipsicóticos. No idoso, a polifarmácia aumenta o risco de interações que lentificam o trânsito colônico. A revisão da prescrição é o primeiro passo diagnóstico antes de prosseguir para investigações invasivas, a menos que existam sinais de alarme (perda de peso, sangramento, anemia).
A colonoscopia não é o exame inicial para constipação crônica ou funcional, a menos que existam sinais de alarme. Sinais de alerta incluem início súbito de constipação em idosos, sangue nas fezes, anemia ferropriva, perda de peso inexplicada ou histórico familiar de câncer colorretal. No caso apresentado, a paciente tem uma causa clara para a constipação (início de amitriptilina há um mês) e o exame físico revelou fezes endurecidas no reto (fecaloma ou disfunção de evacuação), sugerindo uma causa funcional/iatrogênica. A investigação invasiva deve ser reservada para quando a remoção do fator causal não resolve o quadro ou se houver suspeita de neoplasia.
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