UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2020
Menino, 8 anos de idade, há dois anos apresenta evacuação a cada 4 a 5 dias, com esforço, dor e fezes que entopem o vaso. Prende as pernas quando tem vontade de evacuar. Há um ano tem perda diária de fezes amolecidas em pequena quantidade, que borram a veste íntima, uma a duas vezes ao dia. Nos últimos meses está muito agressivo e não quer ir para escola devido a bullying. Exame físico: bom estado geral, muito retraído e envergonhado durante toda a consulta, P50 nas curvas de peso e estatura. Abdome: sem distensão abdominal, palpação com massa em hipogástrio, toque retal com esfíncter normotônico e presença de fezes em grande quantidade na ampola retal que está muito ampla. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Constipação funcional crônica + incontinência fecal por retenção = Encoprese por transbordamento.
A constipação funcional crônica leva à impactação fecal, que dilata o reto e causa perda de sensibilidade. Fezes amolecidas podem vazar ao redor da massa impactada, resultando em incontinência fecal por retenção (encoprese por transbordamento), frequentemente confundida com diarreia.
A constipação funcional é um distúrbio gastrointestinal comum na infância, afetando até 30% das crianças e sendo uma das principais causas de consulta pediátrica. É definida pela presença de sintomas de constipação sem uma causa orgânica identificável, baseando-se nos Critérios de Roma IV. A compreensão de sua fisiopatologia é crucial para um manejo eficaz. A incontinência fecal por retenção, ou encoprese por transbordamento, é uma complicação da constipação crônica, onde a impactação fecal leva à dilatação do reto e perda da sensibilidade. Isso permite que fezes líquidas vazem ao redor da massa impactada, resultando em sujidade da roupa íntima. O diagnóstico é clínico, com a história de constipação e o exame físico revelando massa fecal abdominal e/ou ampola retal cheia. O tratamento visa a desimpactação fecal, seguida por um regime de manutenção com laxativos para evitar novas impactações, além de educação familiar, modificações dietéticas (aumento de fibras e líquidos) e treinamento comportamental para estabelecer hábitos de evacuação regulares. O acompanhamento a longo prazo é essencial, pois a recorrência é comum, e o impacto psicossocial na criança e família deve ser abordado.
Os sinais incluem evacuações infrequentes e dolorosas, fezes volumosas que entopem o vaso, manobras de retenção (prender as pernas), e perda diária de pequenas quantidades de fezes amolecidas que sujam a roupa íntima (encoprese por transbordamento).
A encoprese por transbordamento é caracterizada pela história de constipação crônica e impactação fecal, com fezes amolecidas vazando ao redor da massa endurecida. O toque retal revela ampola retal ampla e cheia de fezes, diferenciando de causas orgânicas com esfíncter hipotônico ou lesão neurológica.
A conduta inicial envolve a desimpactação fecal, geralmente com laxativos osmóticos em altas doses, seguida por terapia de manutenção com laxativos para amolecer as fezes e facilitar a evacuação, além de modificações dietéticas e comportamentais.
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