Constipação Funcional Pediátrica: Diagnóstico e Conduta

HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2026

Enunciado

Escolar, sexo feminino, com 7 anos é trazida ao ambulatório pelos pais com queixa de “diarreia constante” há cerca de 6 meses. Os responsáveis relatam que a criança frequentemente evacua pequenas quantidades de fezes pastosas, com odor muito forte, aproximadamente 3 a 4 vezes ao dia, sendo a maioria dos episódios observada nas roupas íntimas. Relatam que antes do início dessa “diarreia”, a paciente frequentemente se queixava de dor abdominal esporádica e dificuldade para evacuar. Negam febre, emagrecimento ou mudança na dieta. No histórico alimentar, a família menciona baixa ingestão de fibras e de líquidos. Ao exame físico, a paciente apresenta bom estado geral, está corada e hidratada. Peso e estatura adequados para a idade. Abdome levemente distendido, com massa palpável em fossa ilíaca esquerda, móvel e indolor. Ausculta abdominal revela peristalse normal. Exame retal demonstra fezes ressecadas no canal anal. Com base no quadro apresentado e no diagnóstico mais provável, qual a conduta inicial mais apropriada?

Alternativas

1. A) Solicitar colonoscopia para investigação de doença inflamatória intestinal, visto o quadro de evacuações frequentes associadas a massa abdominal.
2. B) Iniciar dieta isenta de glúten devido à suspeita de doença celíaca, mesmo sem perda de peso significativa ou alterações específicas.
3. C) Estabelecer o diagnóstico de constipação funcional, iniciar tratamento com laxantes osmóticos e plano educativo para intervenções na dieta e no hábito intestinal.
4. D) Prescrever antibiótico e probióticos para tratar uma possível disbiose intestinal associada ao padrão de “diarreia crônica”.
5. E) Realizar o tratamento com um antiparasitário de amplo espectro, com controle laboratorial com exame protoparasitológico de fezes após cerca de 15 dias da administração da medicação.

Pérola Clínica

Encoprese + massa em FIE + fezes no reto = Constipação funcional (pseudodiarreia).

Resumo-Chave

A 'diarreia' relatada é, na verdade, o transbordamento de fezes pastosas por uma massa fecal impactada no reto, exigindo desimpactação e manutenção com laxantes.

Contexto Educacional

A constipação funcional é uma das queixas gastrointestinais mais comuns na pediatria, frequentemente subdiagnosticada quando se manifesta como encoprese. A fisiopatologia envolve o comportamento de retenção (medo de evacuar devido à dor), levando ao acúmulo de fezes, distensão retal e perda da sensibilidade de evacuação. O manejo exige paciência, pois o tratamento de manutenção deve durar meses para permitir que o reto recupere seu tônus normal. O uso de exames de imagem, como o raio-X de abdome, deve ser reservado para casos de dúvida diagnóstica ou quando o exame físico é inconclusivo, priorizando-se sempre a anamnese e o exame clínico detalhado.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza a pseudodiarreia na constipação funcional?

A pseudodiarreia, ou encoprese por transbordamento, ocorre quando fezes amolecidas ou líquidas contornam um fecaloma impactado no reto e escapam involuntariamente. Clinicamente, os pais relatam evacuações frequentes de pequena quantidade e odor fétido, muitas vezes sujando a roupa íntima (soiling). O diagnóstico é confirmado pela história de dificuldade evacuatória prévia e achado de massa fecal palpável no abdome ou toque retal, diferenciando-se de quadros infecciosos ou inflamatórios primários.

Qual é o tratamento de primeira linha para constipação funcional?

O tratamento baseia-se em três pilares: desimpactação fecal (se necessária), manutenção com laxantes osmóticos e intervenção comportamental/dietética. O Polietilenoglicol (PEG) 3350 ou 4000 é o padrão-ouro devido à sua eficácia e segurança a longo prazo. Além disso, é fundamental orientar o treinamento de hábito intestinal (sentar no vaso após as refeições) e o aumento da ingestão de fibras e líquidos, embora a dieta isolada raramente resolva quadros graves estabelecidos.

Quando suspeitar de causas orgânicas para a constipação?

Sinais de alerta (red flags) incluem: início no primeiro mês de vida, atraso na eliminação de mecônio (>48h), fezes em fita, sangue nas fezes (sem fissura), falha no crescimento pondero-estatural, distensão abdominal grave com vômitos e anomalias na região sacral ou perianal. Na ausência desses sinais e preenchendo os critérios de Roma IV (como <2 evacuações/semana, história de retenção excessiva e dor), o diagnóstico de constipação funcional é soberano.

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