HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2025
Menino, de 36 meses de vida, é levado à consulta de puericultura na Unidade Básica de Saúde. Os pais referem história de dificuldade para evacuar, com presença de fezes líquidas em pequena quantidade diariamente e evacuações dolorosas a cada sete dias, com fezes endurecidas e ressecadas. Referem que a criança come a alimentação da família, com todos os grupos alimentares, e mama no seio materno de manhã e à noite. Negam queixas urinárias. Relatam que a criança apresentou eliminação do mecônio nas primeiras horas de vida e desde o primeiro mês de vida apresenta dificuldade de evacuação. Negam outros antecedentes mórbidos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com abdome levemente distendido, indolor à palpação. O toque retal evidencia tônus esfincteriano normal e presença de fezes endurecidas na ampola retal. Qual dado clínico sugere uma causa orgânica para a constipação deste paciente?
Constipação pediátrica: início < 1 mês de vida ou eliminação mecônio tardia → suspeitar causa orgânica (ex: Hirschsprung).
A constipação em crianças é frequentemente funcional, mas o início dos sintomas no primeiro mês de vida é um forte indicador de causa orgânica, como a doença de Hirschsprung. A eliminação do mecônio nas primeiras 24-48 horas de vida é um marco importante; atrasos sugerem anomalias congênitas. Embora o toque retal mostre fezes na ampola e tônus normal, o histórico de início precoce é o dado mais relevante para a suspeita de etiologia orgânica.
A constipação crônica pediátrica é uma queixa comum, afetando até 30% das crianças. Na maioria dos casos, é de natureza funcional, ou seja, não há uma causa orgânica subjacente. No entanto, é fundamental diferenciar a constipação funcional das causas orgânicas, que são menos frequentes, mas potencialmente graves. A doença de Hirschsprung é a causa orgânica mais comum de constipação neonatal e infantil, com uma incidência de aproximadamente 1 em 5.000 nascidos vivos. O diagnóstico da constipação funcional é baseado nos critérios de Roma IV, que incluem frequência de evacuações reduzida, fezes endurecidas, dor à evacuação e escapes fecais. No entanto, a história clínica detalhada é crucial para identificar sinais de alerta para causas orgânicas. O início dos sintomas no primeiro mês de vida, a eliminação tardia do mecônio (após 48 horas de vida) e a ausência de fezes na ampola retal ao toque são indicativos de uma etiologia orgânica, como a doença de Hirschsprung, anomalias anorretais ou hipotireoidismo congênito. O manejo da constipação funcional envolve educação dos pais, modificações dietéticas (aumento de fibras e líquidos), e uso de laxantes. Para as causas orgânicas, o tratamento é específico para a condição subjacente; por exemplo, a doença de Hirschsprung requer correção cirúrgica. A avaliação cuidadosa do histórico e do exame físico, com atenção aos sinais de alerta, permite um diagnóstico diferencial preciso e a implementação da conduta terapêutica mais apropriada, evitando atrasos que possam levar a complicações.
Sinais de alerta incluem início da constipação no primeiro mês de vida, eliminação tardia do mecônio (>48 horas), ausência de escapes fecais, baixo ganho de peso, abdome distendido e, ao toque retal, ampola vazia ou presença de fezes explosivas após a retirada do dedo.
A idade de início é crucial. A constipação funcional geralmente começa após os 6 meses de idade, muitas vezes associada à introdução alimentar ou desfralde. O início no primeiro mês de vida é um forte indicativo de causa orgânica, como a doença de Hirschsprung.
A doença de Hirschsprung é uma condição congênita caracterizada pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentérico e submucoso do intestino distal, resultando em um segmento aganglionar funcionalmente obstruído. Manifesta-se com constipação desde o nascimento, distensão abdominal e, classicamente, ausência de fezes na ampola retal ao toque.
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