Comunicação de Erros Médicos e Segurança do Paciente

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026

Enunciado

Lactente, sexo masculino, 10 meses de idade, previa mente hígido, está internado em enfermaria de pediatria devido a quadro de estomatite viral aguda. Ele foi inter nado devido à baixa aceitação da dieta oral e risco de evoluir com desidratação, sendo instalado um soro de manutenção. Três horas após a instalação do soro, outro plantonista vai avaliar a criança e percebe que a concentração de sódio na solução está três vezes acima da preconizada. O soro é interrompido, é solicitada uma coleta de sódio na urgência, com resultado de 143 mEq/L (dentro da faixa de normalidade), sendo prescrito um novo soro com a concentração certa de sódio. A mãe, que estava acompanhando a criança, acompanhou a coleta de exames e a troca do soro, sem questionar ativamente os motivos desses procedimentos. Qual é a conduta adequada neste caso?

Alternativas

1. A) Como não houve repercussão clínica desse erro, a equipe de saúde pode informar que a coleta de exames e troca do soro fazem parte dos protocolos habituais da instituição.
2. B) Como a mãe não demonstrou interesse nos motivos da coleta de exames e troca do soro, não há necessidade de a equipe abordar esse evento adverso de forma proativa com a família.
3. C) É obrigatório que o erro seja registrado em prontuário e informado aos familiares de forma clara e empática, explicando as medidas tomadas com o paciente e as ações visando prevenir recorrências.
4. D) É obrigatório registrar o erro no prontuário do paciente, mas não há necessidade de diálogo com a família, pois não se caracterizou como evento adverso.

Pérola Clínica

Erro médico → Registro obrigatório em prontuário + Disclosure transparente e empático à família.

Resumo-Chave

A transparência na comunicação de erros (disclosure) é um pilar ético e de segurança, independentemente da ocorrência de dano clínico imediato ao paciente.

Contexto Educacional

A segurança do paciente baseia-se na premissa de que seres humanos falham, mas sistemas devem ser resilientes. Quando ocorre um erro de medicação, como a infusão de sódio em concentração inadequada, a prioridade é a correção imediata e a monitorização do paciente. No entanto, a dimensão ética exige que o erro não seja ocultado. O 'disclosure' reduz o trauma psicológico da família e, contra-intuitivamente, pode reduzir o risco de processos judiciais ao humanizar o erro e demonstrar responsabilidade profissional. No contexto pediátrico, a vulnerabilidade do paciente e a dependência dos cuidadores tornam a comunicação ainda mais sensível. A conduta correta envolve o registro detalhado no prontuário e uma reunião com os responsáveis para explicar o ocorrido de forma clara, sem jargões, garantindo que todas as dúvidas sejam sanadas e que o plano de cuidado futuro seja compreendido.

Perguntas Frequentes

O que é o disclosure de erro médico?

O disclosure é o processo de comunicação aberta e honesta com o paciente ou seus familiares após a ocorrência de um erro ou evento adverso. Envolve explicar o que aconteceu, as consequências, as medidas imediatas tomadas para mitigar riscos e as ações institucionais para prevenir que o erro se repita. É uma prática recomendada por organizações de segurança do paciente mundialmente.

Erros sem dano clínico precisam ser relatados à família?

Sim. Embora o dano não tenha ocorrido, a transparência é fundamental para manter a confiança na relação médico-paciente. Além disso, o registro e a comunicação permitem que a família participe do processo de vigilância e que a instituição aprenda com a falha sistêmica, fortalecendo a cultura de segurança.

Qual a importância do registro do erro no prontuário?

O prontuário é um documento legal e assistencial. O registro preciso de qualquer desvio no protocolo de tratamento é obrigatório para garantir a continuidade do cuidado e a proteção jurídica do profissional, demonstrando que a falha foi reconhecida e corrigida prontamente.

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