HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2023
Paciente obesa, no 1° PO de traqueostomia por intubação prolongada, está com cânula plástica número 8,5 com cuff insuflado, quando durante a manipulação pela enfermagem, a cânula sai do lugar e é recolocada pelo intensivista. Após esse episódio, você é chamado para reavaliar a paciente que se encontra com SatO₂ 92% (anteriormente era 98%), pressão arterial 80/40 mmHg e frequência cardíaca 120 bpm. Radiografia do tórax do dia: A conduta é:
Deslocamento de cânula traqueostomia + hipoxemia, hipotensão, taquicardia → suspeitar pneumotórax (tensão) → drenagem torácica de emergência.
Após manipulação de cânula de traqueostomia, a deterioração súbita do paciente com hipoxemia, hipotensão e taquicardia sugere uma complicação grave da via aérea, como pneumotórax (especialmente de tensão) ou sangramento. A drenagem do tórax bilateral é a conduta mais urgente para estabilizar o paciente, dada a alta probabilidade de pneumotórax bilateral ou unilateral com desvio mediastinal.
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que cria uma abertura na traqueia para estabelecer uma via aérea alternativa, frequentemente indicada em casos de intubação prolongada, obstrução de via aérea superior ou necessidade de proteção da via aérea. Embora seja um procedimento salvador de vidas, apresenta riscos de complicações, especialmente no período pós-operatório imediato. A vigilância rigorosa é fundamental para identificar e manejar prontamente essas intercorrências, que podem ser fatais. No cenário apresentado, a deterioração súbita do paciente, com hipoxemia (SatO₂ 92%), hipotensão (PA 80/40 mmHg) e taquicardia (FC 120 bpm) após um episódio de deslocamento e recolocação da cânula de traqueostomia, é altamente sugestiva de uma complicação grave. A manipulação da cânula pode causar trauma à traqueia ou à pleura, resultando em pneumotórax, que pode ser de tensão e bilateral, levando a um choque obstrutivo. A obesidade do paciente pode dificultar ainda mais o procedimento e o reconhecimento de complicações. A conduta imediata deve ser focada em estabilizar a via aérea e a hemodinâmica. Diante de um quadro de choque e hipoxemia após trauma ou manipulação da via aérea, a suspeita de pneumotórax (especialmente de tensão) é prioritária. A drenagem do tórax bilateral é a medida mais urgente e eficaz para aliviar a pressão intratorácica, permitindo a reexpansão pulmonar e a melhora da oxigenação e do débito cardíaco. Outras medidas, como drogas vasoativas ou expansão volêmica, são secundárias e só devem ser consideradas após a resolução da causa obstrutiva. O prognóstico depende da rapidez e eficácia do reconhecimento e tratamento da complicação.
As complicações imediatas após a traqueostomia incluem sangramento no local da incisão, pneumotórax (devido a lesão pleural), enfisema subcutâneo, lesão de estruturas adjacentes (esôfago, nervos), e deslocamento ou obstrução da cânula. A vigilância é crucial nas primeiras horas e dias pós-operatórios.
A deterioração súbita do paciente com hipoxemia, hipotensão e taquicardia após manipulação da traqueostomia, especialmente em um paciente obeso, sugere fortemente um pneumotórax de tensão ou bilateral. A drenagem torácica imediata é vital para aliviar a pressão intratorácica, restaurar a ventilação e a hemodinâmica, sendo uma medida salvadora de vida.
A obesidade pode aumentar o risco de complicações na traqueostomia devido à anatomia cervical mais difícil, maior profundidade da traqueia, dificuldade de visualização e maior tensão na incisão. Isso pode levar a um maior risco de trauma durante o procedimento, deslocamento da cânula e dificuldade no manejo de emergências da via aérea.
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