PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2024
Um paciente masculino, 62 anos, hipertenso, diabético, tabagista, encontra-se no pós-operatório de cirurgia de gastrectomia total + linfadenectomia D2 + reconstrução em Y de Roux, devido a um adenocarcinoma de corpo gástrico com estadiamento clínico cT2 N0 M0. No primeiro dia de pós-operatório apresenta febre de 38,7ºC associado a tosse seca e redução do murmúrio vesicular bibasais. No entanto, mantem-se normocárdico, hemodinamicamente estável, com abdome flácido e dreno de débito serohemático. Já no 2º dia de pós-operatório, cursa com distensão abdominal, ruídos hidroaéreos ausentes, eructações e náuseas, com melhora apenas no 4º dia de pósoperatório, quando passa a eliminar flatos e fezes no 6º dia pós-operatório há mudança no aspecto do conteúdo do dreno, passando a ser bilioso. Paciente persiste hemodinamicamente estável. Realiza tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso e via oral não sendo evidenciado extravasamento do contraste entérico ou coleções intra-abdominais; além disso, mantém exames laboratoriais apenas com Proteína C Reativa elevada. Sobre o caso clínico acima, assinale as complicações pósoperatórias apresentadas no 1º, 2º e 6º dias, respectivamente, bem como seu tratamento.
Pós-op gastrectomia: febre/tosse precoce → atelectasia; distensão/ausência RHA → íleo; dreno bilioso sem extravasamento → fístula conservadora.
O paciente apresenta uma sequência de complicações pós-operatórias comuns: atelectasia (febre, tosse, murmúrio reduzido no 1º dia), íleo adinâmico (distensão, RHA ausentes no 2º dia) e uma fístula anastomótica (dreno bilioso no 6º dia) que, pela estabilidade hemodinâmica e ausência de extravasamento na TC, pode ser tratada conservadoramente.
O pós-operatório de cirurgias abdominais complexas, como a gastrectomia total, é frequentemente marcado pelo surgimento de diversas complicações. É crucial para o residente reconhecer e manejar essas intercorrências de forma adequada. A questão aborda três complicações comuns: atelectasia, íleo adinâmico e fístula anastomótica. A atelectasia pulmonar é a complicação pulmonar mais frequente no pós-operatório imediato, manifestando-se por febre, tosse e redução do murmúrio vesicular, devido à hipoventilação e acúmulo de secreções. O íleo adinâmico, ou íleo paralítico, é uma disfunção transitória da motilidade intestinal que ocorre após cirurgias abdominais. Caracteriza-se por distensão abdominal, náuseas, vômitos e ausência de ruídos hidroaéreos, geralmente resolvendo-se espontaneamente em alguns dias. A fisiopatologia envolve a resposta inflamatória à cirurgia e o uso de opioides. A fístula anastomótica é uma complicação grave, mas seu manejo depende da apresentação clínica. Uma fístula de baixo débito, sem sinais de sepse e com paciente hemodinamicamente estável, pode ser tratada conservadoramente. O tratamento da atelectasia envolve melhora da analgesia, fisioterapia respiratória e mobilização precoce. Para o íleo adinâmico, a conduta inclui dieta zero, hidratação venosa, deambulação precoce e, se necessário, sonda nasogástrica. No caso de uma fístula anastomótica com débito bilioso, mas sem sinais de sepse ou extravasamento livre na tomografia, o tratamento conservador com drenagem adequada, suporte nutricional e monitorização rigorosa é a abordagem inicial preferencial, evitando reabordagens cirúrgicas desnecessárias em pacientes estáveis.
A atelectasia manifesta-se por febre baixa, tosse seca, taquipneia e redução do murmúrio vesicular, geralmente nas primeiras 24-48 horas após a cirurgia.
O íleo adinâmico apresenta ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes e distensão abdominal difusa, com melhora gradual. A obstrução mecânica cursa com dor tipo cólica, ruídos metálicos e, por vezes, vômitos biliosos ou fecaloides.
Fístulas pequenas, de baixo débito, sem sinais de sepse sistêmica, com paciente hemodinamicamente estável e sem evidência de extravasamento livre na TC, podem ser tratadas com drenagem, dieta zero e suporte nutricional.
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