Fístula Biliar Pós-Colecistectomia: Ascite e Derrame Pleural

SMS Goiânia - Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia (GO) — Prova 2020

Enunciado

Paciente feminino, 34 anos, apresentou quadro de coledocolitíase que foi resolvido após a realização de CPRE e colecistectomia videolaparoscópica. Cerca de 4 meses após a mesma paciente relata dor em epigastro eventual piorada no último mês, nega perda ponderal, icterícia, febre. Médico assistente solicita tomografia com contraste e evidencia a seguinte imagem.

Alternativas

1. A) A conduta a partir deste exame laparotomia exploradora imediata para drenagem de abscesso.
2. B) Não costuma se ter complicações graves m caso de ruptura aguda.
3. C) Fístula com formação de ascite e derrame pleural são complicações possíveis.
4. D) A tomografia foi mal indicada, pois a paciente não possui critérios clínicos.

Pérola Clínica

Pós-CPRE/colecistectomia + dor epigástrica tardia → suspeitar de fístula biliar com ascite/derrame pleural.

Resumo-Chave

Complicações tardias de procedimentos biliares como CPRE e colecistectomia incluem fístulas biliares. Estas podem levar à formação de coleções, ascite biliar e, em casos de comunicação diafragmática, derrame pleural, mesmo meses após a cirurgia. A dor epigástrica pode ser um sintoma inespecífico de irritação peritoneal ou coleção.

Contexto Educacional

A colecistectomia videolaparoscópica e a CPRE são procedimentos comuns, mas não isentos de riscos. As complicações podem variar de imediatas a tardias, e o reconhecimento precoce é fundamental para um bom prognóstico. Fístulas biliares são uma complicação séria, que pode se manifestar com dor abdominal, febre, icterícia ou, como no caso, com sintomas mais insidiosos como dor epigástrica e formação de coleções. A fisiopatologia da fístula biliar envolve uma lesão ou vazamento na via biliar, seja por trauma cirúrgico, necrose isquêmica ou pressão elevada. A bile extravasada pode causar peritonite química, formação de bilomas, ascite biliar e, em casos de comunicação com o tórax, derrame pleural. O diagnóstico é guiado pela clínica e confirmado por exames de imagem como ultrassonografia, tomografia ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que podem evidenciar coleções ou o próprio vazamento. O tratamento depende da gravidade e localização da fístula, podendo variar de manejo conservador com drenagem percutânea a intervenção endoscópica (CPRE com stent) ou cirúrgica. É crucial que o residente esteja atento aos sinais e sintomas pós-operatórios, mesmo que tardios, para uma investigação adequada e manejo precoce das complicações, evitando morbidade significativa.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais complicações da CPRE e colecistectomia videolaparoscópica?

As complicações da CPRE incluem pancreatite, perfuração e sangramento. Da colecistectomia, destacam-se lesão de via biliar, sangramento, infecção e, mais tardiamente, fístulas biliares e coleções.

Como uma fístula biliar pode levar à ascite e derrame pleural?

Uma fístula biliar causa vazamento de bile para a cavidade peritoneal, resultando em ascite biliar. Se houver um defeito diafragmático ou porosidade, a bile pode migrar para a cavidade pleural, causando derrame pleural biliar.

Qual o papel da tomografia com contraste na investigação de complicações biliares?

A tomografia com contraste é útil para identificar coleções líquidas (como bilomas ou abscessos), vazamentos de contraste para a cavidade peritoneal ou pleural, e avaliar a anatomia das vias biliares e órgãos adjacentes, auxiliando no diagnóstico de fístulas e outras complicações.

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