UNITAU - Universidade de Taubaté (SP) — Prova 2023
Paciente do sexo masculino, com 34 anos é admitido no Pronto Socorro em Abdômen Agudo, com um quadro de choque séptico instalado. Como comorbidade, apresenta obesidade grau III, Diabetes Melittus em uso de Insulina NPH, 10 UI de 12/12h e apneia do sono. Como histórico cirúrgico recente, refere cirurgia videolaparoscópica para a correção da Doença do Refluxo Gastro-esofágico e para o tratamento de cálculos na vesícula biliar, há cerca de 4 dias. Pensando na possibilidade de uma complicação cirúrgica, qual etapa do procedimento, descrita abaixo, pode estar relacionada à maioria das lesões inadvertidas?
A punção com agulha de Veress para pneumoperitônio é a etapa com maior risco de lesões inadvertidas graves na laparoscopia.
A criação do pneumoperitônio, especialmente a punção inicial com a agulha de Veress, é o momento de maior risco para lesões inadvertidas graves em cirurgias laparoscópicas, como perfurações intestinais ou lesões de grandes vasos, devido à cegueira do procedimento.
A cirurgia videolaparoscópica revolucionou a prática cirúrgica, oferecendo vantagens como menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e melhor resultado estético. No entanto, ela não está isenta de riscos, e as complicações, embora raras, podem ser graves. A compreensão das etapas críticas e dos potenciais pontos de falha é essencial para a segurança do paciente, especialmente em casos de comorbidades como obesidade e diabetes. As complicações da cirurgia laparoscópica podem ocorrer em qualquer fase do procedimento, mas a etapa de acesso à cavidade abdominal é classicamente associada à maioria das lesões inadvertidas graves. A punção inicial com a agulha de Veress para a criação do pneumoperitônio, ou a inserção do primeiro trocarte, é um momento "às cegas" e, portanto, de alto risco para lesões vasculares (como aorta, veia cava, vasos ilíacos) ou viscerais (intestino delgado, cólon). Pacientes com cirurgias abdominais prévias, obesidade ou distensão abdominal apresentam um risco ainda maior devido à alteração da anatomia e à presença de aderências. Outras etapas, como a dissecção e ligadura de estruturas (ex: ducto cístico na colecistectomia) ou a liberação de planos (ex: parede gástrica posterior na fundoplicatura), também podem levar a lesões, mas geralmente sob visão direta, o que permite maior controle. O reconhecimento precoce de uma complicação, como um choque séptico pós-operatório, é crucial para a intervenção imediata. A prevenção envolve técnica cirúrgica meticulosa, conhecimento anatômico, uso de técnicas de acesso seguro (como o acesso aberto de Hasson em casos selecionados) e um alto índice de suspeição para identificar e tratar lesões precocemente.
A etapa de criação do pneumoperitônio, particularmente a punção inicial com a agulha de Veress ou o primeiro trocarte, é considerada a de maior risco para lesões inadvertidas graves, como perfurações intestinais ou lesões de grandes vasos.
Fatores de risco incluem obesidade (dificulta a identificação de planos anatômicos), cirurgias abdominais prévias (aderências), distensão abdominal, e inexperiência do cirurgião.
Técnicas para minimizar o risco incluem a elevação da parede abdominal, a inserção da agulha de Veress em um ângulo de 45-90 graus em direção à pelve, a verificação da posição da agulha (teste da gota, aspiração, pressão de insuflação), e o uso de técnicas de acesso aberto (Hasson) em pacientes de alto risco.
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