HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2023
Mulher, 47 anos, etilista de destilado há mais de 20 anos e hepatite C recém-diagnosticada, em seguimento ambulatorial há mais de 1 ano em uso de furosemida 20mg/dia e espironolactona 50mg/dia. Procura pronto-socorro por aumento de volume abdominal, episódios de fezes enegrecidas de odor fétido há 3 dias. Nega febre. Nega outras alterações significativas. Ao exame físico apresenta-se em regular estado geral, descorada +3/+4, desidratada +2/+4, ictérica +2/+4, acianótica, afebril, orientada no tempo e espaço, sem flapping. Pressão arterial 100/65 mmHg; frequência cardíaca 89 bpm; SatO₂ 98%. Glicemia capilar: 100mg/dL. Ausculta pulmonar com diminuição em bases, bulhas rítmicas em 2 tempos sem sopros; abdome globoso, semicírculo de Skoda, piparote e macicez móvel presentes; MMII com edema bilateral +2/+4, sem sinais de TVP. Levando-se em consideração as possíveis complicações da hepatopatia apresentada por esta paciente, assinale a alternativa que contenha procedimentos diagnósticos essenciais ao caso:
Cirrótico com melena e piora de ascite → EDA (varizes) e paracentese (PBE) são essenciais.
Em pacientes cirróticos com descompensação aguda, como melena (sugestiva de sangramento de varizes esofágicas) e aumento de volume abdominal (sugestivo de piora da ascite ou peritonite bacteriana espontânea), a endoscopia digestiva alta e a paracentese diagnóstica são procedimentos essenciais para identificar e manejar as complicações mais graves.
A cirrose hepática é uma condição crônica e progressiva que pode levar a diversas complicações graves, sendo a descompensação um evento crítico com alta morbimortalidade. Residentes devem estar aptos a reconhecer e manejar essas emergências. O caso clínico apresenta uma paciente cirrótica com etilismo e hepatite C, que desenvolve melena e aumento do volume abdominal, indicando sangramento gastrointestinal e piora da ascite, respectivamente. A melena em cirróticos é um sinal de hemorragia digestiva alta, sendo as varizes esofágicas a causa mais comum devido à hipertensão portal. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento diagnóstico e terapêutico de escolha para identificar a fonte do sangramento e realizar a hemostasia. O aumento do volume abdominal em um paciente com ascite, mesmo sem febre, levanta a suspeita de peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma infecção grave do líquido ascítico que pode ser assintomática. A paracentese diagnóstica é fundamental para confirmar ou excluir a PBE, analisando o líquido ascítico para contagem de células (especialmente polimorfonucleares) e cultura. O manejo inicial desses pacientes envolve estabilização hemodinâmica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e investigação rápida das complicações. A pronta realização de EDA e paracentese diagnóstica é crucial para guiar o tratamento e melhorar o prognóstico. A ausência de flapping no exame físico, apesar da icterícia e desidratação, sugere que a paciente ainda não apresenta encefalopatia hepática grave, mas a monitorização contínua é indispensável.
A principal causa de melena em pacientes cirróticos é o sangramento de varizes esofágicas ou gástricas, que se desenvolvem devido à hipertensão portal. Outras causas incluem gastropatia hipertensiva portal e úlceras pépticas.
A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes com ascite de novo início, em qualquer paciente com ascite que apresente sinais de descompensação (febre, dor abdominal, encefalopatia, piora da função renal) ou antes de qualquer internação hospitalar para excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Os sinais de alerta para PBE incluem febre, dor abdominal, sensibilidade abdominal, alteração do estado mental (encefalopatia), piora da função renal e leucocitose. No entanto, a PBE pode ser assintomática ou apresentar sintomas inespecíficos, tornando a paracentese diagnóstica essencial em casos de descompensação.
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