USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 47 anos, IMC = 55 kg/m2, submetido a Bypass gástrico em Y-de-Roux há 14 dias, retorna na consulta ambulatorial referindo que há 2 dias sente mal-estar e dor abdominal em hipocôndrio e flanco esquerdo. Realizou tomografia computadorizada de abdome sem extravasamento do contraste via oral, mas com achado de coleção bem delimitada adjacente ao baço e ao estômago excluso, com volume estimado de 60 mL. Optou-se por internação para hidratação venosa e antibioticoterapia; paciente teve melhora dos sintomas, com FC: 90 bpm e PA: 120x75 mmHg. Assinale a conduta recomendada para o tratamento desse caso neste momento:
Paciente estável com coleção localizada pós-bariátrica → Drenagem percutânea.
Em complicações pós-bypass gástrico, como coleções ou fístulas em pacientes hemodinamicamente estáveis, a drenagem guiada por imagem é a conduta de escolha por ser minimamente invasiva e eficaz.
O Bypass Gástrico em Y-de-Roux é uma cirurgia complexa com múltiplos sítios de grampeamento. Complicações como fístulas e abscessos ocorrem em cerca de 1-5% dos casos. O estômago excluso, embora não receba alimento, continua produzindo secreção gástrica, e uma fístula nessa região pode levar a coleções periesplênicas ou subfrênicas. O manejo moderno dessas complicações segue o princípio do 'step-up approach': suporte clínico (hidratação, antibióticos) e procedimentos minimamente invasivos para pacientes estáveis. A drenagem percutânea é altamente eficaz para coleções bem delimitadas, como a de 60 mL descrita. A endoscopia com próteses é mais utilizada para fístulas na anastomose gastrojejunal, sendo menos útil para coleções adjacentes ao estômago excluso.
O diagnóstico baseia-se na suspeita clínica (dor abdominal, taquicardia, febre, mal-estar) e exames de imagem. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste oral e venoso é o exame de escolha, podendo mostrar extravasamento de contraste, pneumoperitônio ou coleções adjacentes aos grampos. É importante lembrar que a ausência de extravasamento de contraste oral não exclui fístula, especialmente se originada no estômago excluso ou na alça biliopancreática.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis (como o do caso, com FC 90 e PA normal), a drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassom permite o controle do foco infeccioso com menor morbidade. A reoperação em um abdome recentemente operado e inflamado é tecnicamente difícil, apresenta maior risco de lesões iatrogênicas e novas fístulas. A drenagem transforma uma peritonite ou abscesso em uma fístula controlada, que pode fechar espontaneamente com suporte clínico.
Se o paciente apresentasse sinais de sepse grave, choque séptico ou peritonite difusa (instabilidade hemodinâmica, defesa abdominal generalizada), a conduta seria a reintervenção cirúrgica imediata, preferencialmente por laparoscopia (se disponível e o cirurgião for experiente) ou laparotomia, para lavagem da cavidade, drenagem ampla e tentativa de reparo ou exclusão da fístula.
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