TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2021
Considere que uma mulher, 55 anos de idade, sem outras patologias associadas, realizou cirurgia de colecistectomia há sete dias, sem intercorrências. Procurou serviço de urgência com quadro de prostração, bradicardia. PA = 100/60 mmHg; FC = 70 bpm. Temperatura axilar: 34 °C. Exames laboratoriais iniciais apresentaram ausência de leucocitose, glicemia = 98 mg/dL; Hb=10,2 g/dL; HTC = 30%; potássio = 4,5 mEq/ml; sódio 115 mEq/ml. Eletrocardiograma (ECG) com ritmo sinusal, dentro da normalidade. Ausculta cardíaca com abafamento de bulhas. Ecocardiograma apresentou cardiomegalia com derrame pericárdico. Nesse caso, qual é o provável diagnóstico?
Hipotermia + Hiponatremia + Bradicardia + Derrame pericárdico → Coma Mixedematoso.
O coma mixedematoso é a descompensação extrema do hipotireoidismo, frequentemente precipitada por estresse (como cirurgia), cursando com lentificação global e efusões serosas.
O coma mixedematoso representa uma emergência endócrina com alta taxa de mortalidade (até 40%). A fisiopatologia envolve uma redução drástica no metabolismo celular, afetando todos os sistemas orgânicos. A termogênese prejudicada leva à hipotermia, enquanto a contratilidade miocárdica reduzida e a bradicardia resultam em baixo débito cardíaco. O acúmulo de mucopolissacarídeos nos tecidos causa o edema característico e efusões em cavidades serosas, como o derrame pericárdico e pleural. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na suspeita em pacientes com sinais de hipotireoidismo grave associados a alterações do estado mental. Laboratorialmente, além do TSH elevado e T4 livre baixo, encontramos frequentemente hiponatremia, anemia e hipercapnia. O tratamento deve ser iniciado imediatamente na suspeita, com reposição de levotiroxina (preferencialmente venosa), hidrocortisona (para cobrir possível insuficiência adrenal associada) e medidas de suporte, como aquecimento passivo e correção cautelosa da hiponatremia.
O coma mixedematoso raramente ocorre de forma espontânea, sendo geralmente precipitado por um evento estressor em um paciente com hipotireoidismo prévio não tratado ou inadequadamente controlado. Os gatilhos mais comuns incluem infecções (especialmente pneumonia e infecções urinárias), exposição ao frio intenso, eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, e procedimentos cirúrgicos. Além disso, o uso de medicamentos sedativos, opioides ou anestésicos pode precipitar o quadro devido à redução do drive respiratório e do metabolismo basal já comprometido. Identificar o fator precipitante é crucial para o sucesso do tratamento.
A hiponatremia no coma mixedematoso é tipicamente do tipo hipoosmolar euvolêmica ou hipervolêmica, assemelhando-se à Síndrome de Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH). A deficiência severa de hormônios tireoidianos leva a uma redução do débito cardíaco e da taxa de filtração glomerular, o que estimula a liberação não osmótica de vasopressina (ADH). Além disso, há uma diminuição na capacidade de excreção de água livre pelos túbulos renais. Essa retenção hídrica dilucional resulta em níveis baixos de sódio sérico, o que contribui significativamente para o rebaixamento do nível de consciência e para as alterações neurológicas observadas no paciente.
No coma mixedematoso, o derrame pericárdico é comum devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos e aumento da permeabilidade capilar, resultando em um transudato rico em proteínas. Embora o ecocardiograma possa mostrar cardiomegalia e derrame importante com abafamento de bulhas, o tamponamento cardíaco clínico é raro porque o acúmulo de líquido costuma ser lento, permitindo a distensão do pericárdio. Diferente do tamponamento agudo, onde há hipotensão grave e taquicardia compensatória, no mixedema observamos bradicardia e hipotermia. No entanto, o derrame contribui para o baixo débito cardíaco e deve ser monitorado, mas a prioridade é a reposição hormonal e o suporte clínico.
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