UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Uma mulher de 75 anos é atendida no setor de emergência devido a um quadro sistêmico que vem se deteriorando nos últimos dias após o uso de paracetamol e codeína por uma lesão ulcerada em membro inferior direito. A paciente é admitida confusa e letárgica, embora com relato de recente agitação, com alucinações nos dias anteriores. Ao exame apresenta-se com Tax abaixo de 35C, confirmada por aferição oral. PA 90/50mmHg. FC 50 (ritmo sinusal), FR 10/min com incursões pouco amplas. Glicemia capilar 60mg/dL. Apresenta face e extremidades com edema não depressível, bem como lábios espessos e língua aumentada de volume. Qual das alternativas a seguir confirmaria o diagnóstico?
Idosa com hipotermia, bradicardia, hipotensão, rebaixamento sensório e mixedema → Coma Mixedematoso. Confirmar com TSH/T4L.
O coma mixedematoso é uma emergência endócrina grave, mais comum em idosas com hipotireoidismo não tratado ou subtratado. A apresentação clássica inclui hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipoglicemia e alteração do estado mental, frequentemente precipitada por infecções, medicamentos (como opioides) ou trauma.
O coma mixedematoso representa a forma mais grave e descompensada do hipotireoidismo, sendo uma emergência médica com alta mortalidade se não reconhecida e tratada prontamente. Embora raro, sua prevalência é maior em idosos, especialmente mulheres, e em regiões com deficiência de iodo. A compreensão de sua fisiopatologia e apresentação clínica é crucial para o residente, pois o atraso no diagnóstico pode ter consequências fatais. A fisiopatologia envolve a deficiência extrema de hormônios tireoidianos, levando a uma desaceleração generalizada do metabolismo. Os sinais e sintomas são reflexo dessa hipometabolia: hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipoglicemia, hiponatremia e rebaixamento do nível de consciência. A suspeita clínica é fundamental, especialmente em pacientes idosos com alteração do sensório e sinais de mixedema. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de TSH e T4 livre. O tratamento é uma emergência e envolve reposição hormonal com levotiroxina intravenosa e hidrocortisona (para cobrir possível insuficiência adrenal concomitante), além de medidas de suporte intensivo como aquecimento, ventilação mecânica se necessário, correção de hipoglicemia e hipotensão. O prognóstico depende diretamente da rapidez do diagnóstico e início do tratamento.
Os principais sinais incluem hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipoglicemia, rebaixamento do nível de consciência, hipoventilação e edema não depressível (mixedema), especialmente em face e extremidades.
A confirmação diagnóstica é feita pela dosagem de TSH e T4 livre. No coma mixedematoso, espera-se TSH muito elevado e T4 livre muito baixo (em hipotireoidismo primário).
Fatores precipitantes comuns incluem infecções, exposição ao frio, uso de sedativos (como opioides), trauma, cirurgia, AVC, sangramento gastrointestinal e não adesão ao tratamento com levotiroxina.
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