CSNSC - Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo (RJ) — Prova 2020
Mulher 42 anos, chega na emergência trazida por familiares com obnubilação, hipotermia (Temp Axilar 35,4ºC), SatO2: 80% em ar ambiente, FC 50 bpm , PA 120x100 mmHg. Ao exame físico chama atenção cicatriz recente em região cervical anterior. Questionada, familiar relata internação previa há 2 meses para cirurgia na tireoide com alta a revelia sem uso de medicações. Exames laboratoriais foram colhidos porem ainda sem resultados. Sobre a principal hipótese diagnóstica qual a conduta mais correta:
Coma mixedematoso → Emergência médica: UTI + reposição empírica de hormônio tireoidiano (T4/T3) + suporte.
O quadro clínico (obnubilação, hipotermia, bradicardia, história de tireoidectomia e abandono de medicação) é altamente sugestivo de coma mixedematoso, uma emergência endócrina grave. A conduta inicial deve ser agressiva, com suporte intensivo e reposição hormonal empírica, sem aguardar exames, para evitar deterioração e óbito.
O coma mixedematoso é uma forma grave e rara de hipotireoidismo descompensado, caracterizada por alteração do estado mental, hipotermia e disfunção de múltiplos órgãos. É uma emergência médica com alta mortalidade, que exige reconhecimento e tratamento imediatos. Geralmente ocorre em pacientes com hipotireoidismo de longa data não tratado ou subtratado, frequentemente precipitado por infecções, frio, medicamentos ou cirurgias. A fisiopatologia envolve a deficiência extrema de hormônios tireoidianos, que leva à diminuição do metabolismo celular em todo o corpo. Isso resulta em bradicardia, hipotermia, hipoventilação, hiponatremia dilucional, hipoglicemia e, criticamente, disfunção cerebral manifestada por letargia e coma. A história clínica, como a da paciente com tireoidectomia e abandono de medicação, é crucial para a suspeita diagnóstica. O tratamento é uma corrida contra o tempo. Inclui suporte intensivo em UTI (manejo da via aérea, ventilação mecânica se necessário, aquecimento gradual), e a administração empírica de hormônios tireoidianos (levotiroxina intravenosa, muitas vezes combinada com liotironina para um efeito mais rápido). A hidrocortisona também é indicada para cobrir uma possível insuficiência adrenal concomitante, comum nesses pacientes. A espera por resultados laboratoriais pode ser fatal, enfatizando a importância da decisão clínica rápida.
Os sinais e sintomas clássicos do coma mixedematoso incluem alteração do estado mental (letargia, obnubilação, coma), hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipoventilação, hiponatremia e hipoglicemia. A história de hipotireoidismo não tratado ou tireoidectomia é fundamental.
A conduta inicial mais importante é a transferência para UTI para suporte intensivo (via aérea, ventilação, estabilização hemodinâmica) e a administração empírica imediata de hormônio tireoidiano (levotiroxina IV, por vezes associada a liotironina IV), além de hidrocortisona para cobrir uma possível insuficiência adrenal concomitante.
Não se deve aguardar os exames laboratoriais para iniciar o tratamento no coma mixedematoso devido à alta taxa de mortalidade associada à condição. O atraso na terapia pode levar à deterioração rápida do paciente, tornando a suspeita clínica suficiente para iniciar a reposição hormonal empírica e o suporte vital.
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