Coma Mixedematoso: Diagnóstico e Manejo de Emergência

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Mávlo, engenheiro civil, 58 anos, tem queixas de cansaço progressivo com piora há 7 dias após quadro gripal. Há 1 ano fazia a vistoria das obras subindo pelas escadas até o último andar das construções. Nos últimos 2 meses notou que  visita e fiscalização é feita somente nos espaços com acesso pelo elevador. Aumentou para dois travesseiros altos para dormir e notou inchaço nas pernas. Ao exame apresenta edema de face (principalmente periorbitário), rarefação capilar. Frequência cardíaca; 52 bpm. Pressão arterial: 100x80mmHg. Ao exame de tórax notou-se murmúrio vesicular presente apenas nos dois terços superiores, sem ruídos adventícios. O abdome, globoso tinha sinal do Piparote duvidoso, era indolor a palpação superficial e profunda. Os membros inferiores tinham pulsos pediosos, débeis mas presentes, e edema de duas cruzes em quatro, sem cacifo. Os exames laboratoriais revelavam anemia normocrômica normocítica, ureia e creatinina normais, fosfatase alcalina diminuída para os valores de referência; Colesterol total de 314 mg/dL, Colesterol HDL de 28 mg/dL Triglicerídeos de 245 mg/dL, TSH superior a 150 μUI/ml (valor de referência: 0,34a 5,50 μUl/mL)e T4 livre inferior a 0,40 ng/dl (valor de referência: 0,54 até 1,48 ng/dL). No ecocardiograma transtorácico foi encontrado derrame pericárdio leve, sem sinais de restrição diastólica, com fração de ejeção de 65%. As dosagens doTSH e de T4 livre foram repetidas e seus valores confirmados. Assinale a melhor conduta neste caso.

Alternativas

1. A) Deve-se, neste caso, suspeitar e investigar causas secundárias, pois o quadro acima pode ser reflexo da síndrome do eutireoideo doente, simulando uma doença primária tireoidiana.
2. B) Sugere-se que a administração de iodeto de potássio (Lugol),2 gotas de 6/6h por 10 dias, preceda o início do metimazol, principalmente em indivíduos fumantes ou portadores de oftalmopatia.
3. C) Visto tratar-se de paciente com alto risco cardiovascular a primeira atitude sugerida é instituir terapia hipolipemiante e, muito provavelmente, doses mais altas de estatina trarão benefício, caso não haja intolerância ao fármaco.
4. D) Caso este paciente esteja em ambiente de atendimento emergencial a conduta será a admlnistração de Levotiroxina EV na dose de ataque de 200 a 400 mcg, suporte de oxigênio nasal e a prescrição de 50 mg de Hidrocortisona EV a cada 6 h.
5. E) Muito provavelmente este paciente, ao ser submetido ao exame de ressonância magnética da hipófise, será encontrada imagem compatível com tumor produtor de TSH, cuja remoção, em geral, solucionará o quadro acima apresentado.

Pérola Clínica

Hipotireoidismo grave + descompensação sistêmica (bradicardia, hipotensão, sonolência) → suspeitar de coma mixedematoso; tratar com Levotiroxina EV + Hidrocortisona EV + suporte.

Resumo-Chave

O paciente apresenta um quadro de hipotireoidismo grave descompensado, com sinais de coma mixedematoso (bradicardia, hipotensão, derrame pericárdico, sonolência). Esta é uma emergência endócrina que exige tratamento imediato com Levotiroxina intravenosa em dose de ataque, suporte de oxigênio e Hidrocortisona intravenosa para cobrir possível insuficiência adrenal associada.

Contexto Educacional

O tratamento é uma emergência médica e requer internação em UTI. Inclui reposição de hormônios tireoidianos com levotiroxina intravenosa em dose de ataque, administração de hidrocortisona intravenosa, suporte ventilatório se necessário, aquecimento gradual, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e tratamento dos fatores precipitantes. A monitorização contínua e o manejo agressivo são cruciais para a sobrevivência do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais e sintomas do coma mixedematoso?

O coma mixedematoso é caracterizado por hipotermia, bradicardia, hipotensão, hipoventilação, hiponatremia, hipoglicemia, alteração do estado mental (sonolência, letargia, coma) e edema generalizado. O paciente geralmente tem histórico de hipotireoidismo não tratado ou subtratado.

Por que a hidrocortisona é administrada no tratamento do coma mixedematoso?

A hidrocortisona é administrada empiricamente no coma mixedematoso para cobrir uma possível insuficiência adrenal coexistente, que pode ser precipitada pelo estresse da doença ou pela rápida reposição de hormônios tireoidianos. A reposição de T4 sem glicocorticoides em um paciente com insuficiência adrenal pode desencadear uma crise adrenal.

Qual a dose inicial de levotiroxina intravenosa no coma mixedematoso?

A dose de ataque de levotiroxina intravenosa no coma mixedematoso varia de 200 a 400 mcg, administrada em bolus. Essa dose visa saturar os locais de ligação e iniciar rapidamente a ação hormonal, dada a gravidade da condição e a necessidade de reversão rápida dos sintomas.

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