INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Paciente, com 57 anos de idade, vai à Unidade Básica de Saúde com queixa de aparecimento, há um mês, de lesão avermelhada em braço direito. Procurou atendimento médico, quando foi prescrita nistastina creme durante 14 dias e fluconazol 150 mg em dose única, sem melhora do quadro. Relata que posteriormente apresentou dor no cotovelo direito, sendo feito diagnóstico de tendinite e prescrito anti-inflamatório. Informa não ter outra doença e não faz uso de medicamentos. O exame físico mostra mácula eritematosa com bordas eritematosas elevadas e centro atrófico: Qual a hipótese diagnóstica e a propedêutica a ser realizada?
Lesão hipocrômica/eritematosa com perda de sensibilidade → Hanseníase até que se prove o contrário.
A hanseníase deve ser suspeitada em lesões cutâneas persistentes que não respondem a tratamentos convencionais e apresentam alteração de sensibilidade ou dor neural.
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, com tropismo por pele e nervos periféricos. O espectro clínico da doença depende da resposta imune do hospedeiro, variando desde a forma Tuberculoide (paucibacilar, resposta celular forte) até a Virchowiana (multibacilar, resposta celular ausente). No caso clínico apresentado, a falha terapêutica com antifúngicos e a presença de dor no cotovelo (sugerindo neurite ulnar) direcionam o diagnóstico para hanseníase. A propedêutica correta envolve a avaliação da sensibilidade e, se necessário, a reação de Mitsuda para auxiliar na classificação e definição do esquema poliquimioterápico (PQT).
O diagnóstico é essencialmente clínico e baseia-se na presença de um ou mais dos seguintes sinais cardinais: 1) Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade (térmica, dolorosa e/ou tátil); 2) Espessamento de nervos periféricos, associado a alterações sensitivas e/ou motoras; 3) Baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. A presença de mácula eritematosa com bordas elevadas e centro atrófico, associada a dor em trajeto nervoso (como o cotovelo/ulnar), é altamente sugestiva.
A reação de Mitsuda não é um teste de diagnóstico, mas sim um teste de prognóstico e classificação. Ela avalia a resposta de hipersensibilidade tardia (imunidade celular) ao Mycobacterium leprae. Um resultado positivo indica que o paciente tem capacidade de montar uma resposta imune celular eficaz, sendo típico das formas localizadas (Tuberculoide). Resultados negativos são vistos na forma Virchowiana (disseminada), onde há anergia celular ao bacilo.
Os diferenciais incluem Pityriasis alba, Tinea corporis (micose), Psoríase, Lúpus Eritematoso Discoide, Granuloma Anular e Pitiríase Versicolor. O diferencial crucial é a avaliação da sensibilidade: enquanto as outras dermatoses mantêm a sensibilidade preservada, a hanseníase apresenta hipoestesia ou anestesia na área da lesão.
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