INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Uma mulher de 72 anos de idade foi encaminhada para o ambulatório com queixa de astenia e perda ponderal de quatro quilos em dois meses. Não refere febre ou tosse. Informa alimentação regular e caloricamente adequada, porém pobre em frutas e legumes. Nega dores. Tem vida sedentária. Relata ritmo intestinal de, em média, 1 dejeção a cada 3 a 4 dias, necessitando eventualmente de uso de laxantes. Nega tabagismo ou etilismo. Nega hipertensão ou diabetes; não tem antecedentes cirúrgicos. Ao exame físico, apresenta índice de massa corpórea = 18 kg/m² (valor de referência < 25 kg/m²); pressão arterial = 140 x 86 mmHg; mucosas hipocoradas; ausência de linfadenomegalias; tireoide de tamanho e consistência normais. Aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações. Abdome flácido, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. Hemograma realizado no mês atual revela Hb = 10g/dL (valor de referência: 13,8 ± 2,5 g/dL), Ht = 30% (valor de referência: 42 ± 6%), volume corpuscular médio = 71fL (valor de referência: 80 a 96fL). Na investigação diagnóstica complementar do caso, o exame mais indicado, considerando a relação custo-benefício, é:
Idoso + Anemia Ferropriva + Perda de Peso → Colonoscopia obrigatória.
Em idosos com anemia microcítica e sintomas constitucionais, a prioridade é excluir neoplasia colorretal, sendo a colonoscopia o exame de escolha pela alta sensibilidade e capacidade diagnóstica.
A abordagem da anemia ferropriva no idoso deve sempre assumir uma causa gastrointestinal maligna até que se prove o contrário. A deficiência de ferro por dieta é rara em países desenvolvidos ou em pacientes com alimentação regular, como o caso descreve. A colonoscopia é o padrão-ouro, mas em casos de colonoscopia negativa, a investigação deve prosseguir para o trato digestivo superior (EDA) e, se necessário, avaliação do intestino delgado.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) é uma ferramenta de rastreamento para populações assintomáticas de risco médio. Quando um paciente idoso já apresenta anemia ferropriva instalada (Hb 10g/dL, VCM 71fL) e perda de peso, ele possui 'sinais de alarme'. Nesses casos, a probabilidade pré-teste de neoplasia é alta, e um resultado negativo na PSOF não excluiria a doença. A colonoscopia permite a visualização direta e biópsia, sendo o passo diagnóstico definitivo.
Tumores localizados no cólon direito (ceco e cólon ascendente) tendem a ser vegetantes e ulcerados, causando sangramento crônico e oculto. Como o lúmen do cólon direito é amplo e as fezes são líquidas, a obstrução é rara, e o paciente frequentemente manifesta apenas anemia ferropriva progressiva e sintomas constitucionais (astenia, perda de peso) antes de qualquer alteração perceptível no hábito intestinal.
O enema baritado e a TC de abdome podem sugerir massas, mas não permitem biópsia e têm menor sensibilidade para lesões planas ou pequenas. A retossigmoidoscopia avalia apenas a porção distal do cólon, perdendo cerca de 40-50% das neoplasias que ocorrem proximalmente. A colonoscopia, apesar de mais cara individualmente, resolve o diagnóstico em um único procedimento, permitindo biópsias e, eventualmente, polipectomias, sendo o melhor custo-benefício na investigação diagnóstica.
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