UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Mulher de 50 anos de idade, internada em UTI há uma mês com quadro de pneumonia comunitária em uso de ceftriaxone e claritromicina. Desenvolve pneumonia hospitalar com hemocultura positiva para Acinetobacter baumanii. Precisou utilizar meropenem e polimixina. Desenvolve no trigésimo dia de internação diarreia esverdeada com 6 evacuações/dia.Qual o diagnóstico mais provável para esta diarreia?Qual o possível agente etiológico?
Diarreia em paciente crítico após uso de antibiótico de amplo espectro = Colite por C. difficile.
O uso de antibióticos de amplo espectro (como carbapenêmicos) elimina a microbiota protetora do cólon, permitindo a proliferação de C. difficile e liberação de toxinas citotóxicas.
A colite pseudomembranosa é a principal causa de diarreia infecciosa em pacientes hospitalizados. É causada pelo Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium), um bacilo gram-positivo, anaeróbio e formador de esporos. A patogênese envolve a produção de duas exotoxinas: Toxina A (enterotoxina) e Toxina B (citotoxina), que causam inflamação intensa, secreção de fluidos e necrose epitelial. No cenário clínico descrito, a paciente recebeu múltiplos esquemas de antibióticos (Ceftriaxone, Claritromicina, Meropenem e Polimixina), o que gera uma pressão seletiva massiva na microbiota intestinal. A diarreia esverdeada e frequente após 30 dias de internação é clássica para essa etiologia. O controle de infecção hospitalar é vital, pois os esporos do C. difficile são resistentes ao álcool em gel, exigindo lavagem das mãos com água e sabão e isolamento de contato.
O principal fator de risco é a exposição prévia a antibióticos, especialmente clindamicina, quinolonas, cefalosporinas de 3ª/4ª geração e carbapenêmicos (como o meropenem usado pela paciente). Outros fatores incluem idade avançada (> 65 anos), hospitalização prolongada, permanência em UTI, uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) e imunossupressão. A alteração da microbiota intestinal normal permite que os esporos de C. difficile germinem e colonizem o cólon.
O diagnóstico baseia-se na detecção das toxinas A e B nas fezes ou do antígeno glutamato desidrogenase (GDH). O teste de NAAT (PCR) para os genes das toxinas é altamente sensível. A colonoscopia pode ser utilizada em casos graves ou duvidosos para visualizar as 'pseudomembranas' (placas amareladas aderidas à mucosa inflamada), embora sua ausência não exclua o diagnóstico. É fundamental testar apenas pacientes com diarreia clínica (fezes não moldadas).
Atualmente, as diretrizes recomendam a Fidaxomicina ou a Vancomicina por via oral como primeira linha. O Metronidazol oral é reservado apenas para casos leves em ambientes com recursos limitados. Em casos de colite fulminante (choque, íleo paralítico ou megacólon), utiliza-se Vancomicina oral (ou via sonda/enema) associada ao Metronidazol intravenoso. O transplante de microbiota fecal é uma opção eficaz para casos recorrentes.
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