Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2025
Pré-escolar, sexo feminino, 3 anos de idade, está internada em enfermaria de pediatria devido a diagnóstico de pneumonia necrosante com derrame pleural, em uso de ceftriaxone e clindamicina endovenosos. Necessitou de drenagem torácica, mas está sem dreno há quatro dias. Há dois dias iniciou quadro de dor abdominal difusa, em cólica, de forte intensidade, e há um dia iniciou diarreia mucossanguinolenta, diversos episódios ao dia. Tem recusado alimentos sólidos, ingerindo líquidos em pouca quantidade. Colhidos exames, com hemograma com hemoglobina 11,2 g/dL, hematócrito: 39%, leucócitos: 14.000/mm³, neutrófilos: 70%, linfócitos: 25%, plaquetas: 550.000/mm³, proteína C reativa: 25 mg/L, sódio 136 mEq/L, potássio 4,0 mEq/L. Realizada hidratação e controle da dor. Considerando o diagnóstico mais provável para o quadro abdominal atual, qual é a conduta mais adequada?
Criança em uso recente de antibióticos (especialmente clindamicina) com dor abdominal e diarreia mucossanguinolenta → alta suspeita de colite por *Clostridioides difficile*.
O uso de antibióticos de amplo espectro, como ceftriaxone e clindamicina, altera a flora intestinal e permite a proliferação do *C. difficile*. Suas toxinas causam inflamação colônica severa, manifestada como colite pseudomembranosa. O tratamento inicial para casos leves a moderados é com metronidazol.
A colite por *Clostridioides difficile* (anteriormente *Clostridium difficile*) é a principal causa de diarreia infecciosa associada aos cuidados de saúde. A doença ocorre quando o uso de antibióticos perturba o equilíbrio da microbiota intestinal, permitindo que o *C. difficile*, uma bactéria anaeróbica e formadora de esporos, se prolifere e produza toxinas (A e B) que lesam a mucosa do cólon. O espectro clínico varia desde diarreia leve até colite fulminante com megacólon tóxico e sepse. Os fatores de risco mais importantes são o uso de antibióticos (especialmente clindamicina, cefalosporinas de 3ª geração e fluoroquinolonas), hospitalização recente, idade avançada e imunossupressão. O diagnóstico é suspeitado clinicamente em pacientes com diarreia e um fator de risco relevante, sendo confirmado pela detecção das toxinas ou do gene da toxina nas fezes. A primeira medida terapêutica é, se possível, suspender o antibiótico desencadeante. O tratamento específico para a infecção por *C. difficile* em casos leves a moderados é feito com metronidazol oral. Em casos graves, a vancomicina oral é a droga de escolha. A prevenção de novos casos envolve o uso racional de antibióticos e a implementação de medidas de controle de infecção, como higiene das mãos e isolamento de contato para pacientes infectados.
Os sintomas variam de diarreia aquosa leve a quadros graves de colite fulminante, com dor abdominal intensa, febre, leucocitose, desidratação e diarreia mucossanguinolenta. A formação de pseudomembranas no cólon é o achado patognomônico.
Para o primeiro episódio de doença leve a moderada, o metronidazol oral é a terapia de escolha, especialmente em pediatria. Para casos graves, com leucocitose > 15.000 ou creatinina > 1,5x o basal, a vancomicina oral é preferível.
A principal pista é a história de uso de antibióticos nas últimas 4 a 8 semanas. O diagnóstico é confirmado pela detecção das toxinas A e/ou B de *C. difficile* nas fezes, geralmente através de ensaios imunoenzimáticos ou testes moleculares (PCR).
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