UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 60 anos de idade, com antecedente de colite ulcerativa leve previamente bem controlada com mesalazina, apresenta câncer de mama metastático em tratamento quimioterápico. Refere piora do quadro de diarreia com até 7 episódios de fezes amolecidas por dia com sangramento intermitente. Exames laboratoriais: C. difficile, painel bacteriano por PCR e painel parasitário nas fezes negativos; calprotectina fecal = 144 mcg/g (VR < 50 mcg/g). Colonoscopia: colite até 35 cm da borda anal, classificada como Mayo 2. Qual é o agente infeccioso?
Paciente com DII + Imunossupressão + Piora da diarreia refratária → Investigar Colite por CMV.
O CMV é um patógeno oportunista frequente em pacientes com colite ulcerativa sob imunossupressão, manifestando-se como exacerbação grave e refratária da doença de base.
A colite por Citomegalovírus (CMV) representa um desafio clínico na gastroenterologia, pois seus sintomas mimetizam perfeitamente um surto de retocolite ulcerativa (RCU). O CMV tem tropismo por células endoteliais inflamadas, o que explica sua predileção por áreas de colite ativa. A presença do vírus agrava a inflamação local, levando a úlceras mais profundas e maior risco de complicações. No caso clínico, a paciente tem RCU prévia e está em quimioterapia para câncer de mama, o que gera uma imunossupressão profunda. A negatividade para C. difficile e parasitas, associada a uma colonoscopia com atividade Mayo 2, reforça a necessidade de buscar o CMV. O tratamento precoce com ganciclovir é fundamental para evitar a necessidade de colectomia de urgência.
A suspeita deve ser alta em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII), especialmente Retocolite Ulcerativa, que apresentam exacerbação grave dos sintomas (diarreia sanguinolenta, dor abdominal) e são refratários ao tratamento convencional com corticoides. O risco é significativamente maior em pacientes imunossuprimidos por quimioterapia, uso crônico de imunomoduladores ou biológicos. Nesses casos, a piora clínica não deve ser vista apenas como falha terapêutica da DII, mas como uma possível superinfecção oportunista.
O diagnóstico padrão-ouro é realizado através da colonoscopia com biópsias múltiplas da mucosa inflamada (preferencialmente da base das úlceras). O exame histopatológico procura por inclusões citomegálicas intranucleares ('olho de coruja'). A imuno-histoquímica para CMV aumenta significativamente a sensibilidade do diagnóstico. O PCR para CMV no tecido colônico também é uma ferramenta útil. Exames de sangue como antigenemia ou PCR sérico têm baixo valor preditivo positivo para doença tecidual intestinal, embora ajudem na avaliação sistêmica.
O tratamento de primeira linha é o antiviral Ganciclovir intravenoso (5 mg/kg a cada 12 horas) por um período de 2 a 3 semanas. Em casos de melhora clínica e boa tolerância, pode-se transicionar para Valganciclovir oral. Além do tratamento antiviral, é crucial reavaliar a carga de imunossupressão do paciente, embora o manejo das drogas para DII durante a infecção ativa por CMV seja individualizado e exija cautela para evitar megacólon tóxico ou perfuração.
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